Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
嚥下困難患者の夜間経管栄養安全プロトコル：逆流防止と夜間モニタリング
嚥下障害が重度となり経口摂取が困難になった場合、経管栄養（主に経鼻胃管または胃瘻：PEG）は栄養維持の重要な手段です。しかし夜間の経管栄養は昼間と比べて監視の目が少なく、逆流・誤嚥・腹部膨満などのリスクが高まります。本プロトコルは、施設・在宅を問わず安全な夜間経管栄養を実践するための指針を示します。
夜間経管栄養の主なリスク
| リスク | 機序 | 重篤度 |
|---|---|---|
| 胃内容物の逆流・誤嚥 | 臥位による胃食道逆流→気道侵入 | 高（誤嚥性肺炎） |
| 腹部膨満・嘔吐 | 注入速度過多・胃排出遅延 | 中〜高 |
| チューブ閉塞・抜去 | 就寝中の体動・乾燥した栄養剤残留 | 中 |
| 低血糖・高血糖 | 持続注入中断・速度変動 | 中 |
| 夜間無症候性誤嚥 | 咳反射低下→翌日以降の肺炎 | 高（見逃し注意） |
体位管理：ベッド頭部挙上の厳守
30〜45度の頭部挙上は夜間経管栄養における最も重要な予防策です。
- 注入開始30分前から頭部を挙上し、注入終了後少なくとも1時間は同体位を維持
- 完全臥位（0度）での注入は原則禁止
- 体圧分散マットレス使用時も頭部挙上角度を定期確認（ずれが生じやすい）
- 車椅子移乗・おむつ交換は注入終了後1時間以降に行う
注入速度の管理
夜間の安全な注入速度の目安は50mL/時以下が推奨されています（個人差あり、医師指示に従う）。
注入速度チェックポイント：
- 栄養剤ボトルの高さ調整（重力式の場合）：1メモリ=約50mL/時
- 輸液ポンプ使用の場合：設定値を毎回開始前に確認
- 胃残留量確認（間欠注入の場合）：前回注入から残留が200mL以上あれば注入を遅らせるか中断し、看護師に報告
夜間モニタリング項目
最低2時間おきの観察（施設）、1回以上の夜間観察（在宅）
| 観察項目 | 異常の目安 | 対応 |
|---|---|---|
| SpO₂（パルスオキシメータ） | 平常値より3%以上低下 or 94%未満 | 注入中断・体位確認・看護師連絡 |
| 腹部膨満の視触診 | 腹部緊張・嘔気訴え | 注入中断・側臥位・看護師連絡 |
| 体温 | 37.5℃以上 | 誤嚥性肺炎を疑い看護師・医師に報告 |
| 呼吸状態 | 喘鳴・浅速呼吸 | 注入中断・吸引準備 |
| チューブ位置 | 口腔・鼻腔からのずれ | 注入中断・看護師確認（再挿入は看護師のみ） |
ベッドサイド吸引の準備
夜間は吸引が必要になることがあります。以下を常にベッドサイドに準備してください。
- 吸引器（電動または手動）：充電・作動確認済み
- 吸引カテーテル（サイズ適切なもの）
- 吸引後の口腔ケア物品
口腔ケアのタイミング
- 注入開始前：口腔内の菌量を減らし誤嚥性肺炎リスクを低減
- 注入終了後（1時間以上経過後）：逆流リスクが低下してから実施
- 就寝前の口腔ケアは夜間の不顕性誤嚥対策として特に重要
日本の制度・保険対応
在宅療養指導管理料・在宅経腸栄養法指導管理料
在宅で経管栄養を行う患者に対し、医師が管理指導を行った場合、在宅経腸栄養法指導管理料（月1回）が算定可能。栄養管セット・注入ポンプのレンタルも保険適用となる場合があります。
訪問看護師の夜間対応
訪問看護ステーションでは24時間対応加算を届け出ている事業所が夜間の緊急対応を行います。経管栄養のトラブル（チューブ抜去・逆流・発熱）発生時は訪問看護師にまず連絡し、指示に従ってください。
夜間経管栄養 安全チェックリスト
□ 頭部挙上30〜45度を確認
□ 注入速度を設定・確認（50mL/h以下）
□ 胃残留量確認（間欠注入の場合）
□ チューブ固定・位置確認
□ SpO₂モニター装着・作動確認
□ 吸引器の準備・充電確認
□ 緊急連絡先（訪問看護・当直医）を手元に確認
□ 注入終了後1時間は体位維持
□ 翌朝の体温・SpO₂・呼吸を記録
本プロトコルは参考情報です。個別の指示は担当医・訪問看護師に従い、施設の看護計画に基づいて実施してください。