Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

COVID-19後の嚥下障害：ロングCOVIDによる嚥下機能低下のメカニズムと回復

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行以降、急性期を乗り越えた患者の多くに、長期にわたる後遺症が報告されるようになった。その中でも嚥下障害（えんげしょうがい）は、重症化例のみならず軽症・中等症例においても生じうる症状として注目されている。本稿では、COVID-19後の嚥下障害のメカニズム、臨床像、リハビリテーションアプローチ、そして予後について解説する。

COVID-19が嚥下機能に与える影響のメカニズム

1. 神経系への直接侵襲

SARS-CoV-2は、ACE2受容体を介して嗅神経・三叉神経経路から中枢神経系へ侵入する可能性が指摘されている。嚥下反射は脳幹（延髄）の嚥下中枢が統制しており、ウイルスによる神経炎症や微小血管障害がこの経路を障害すると、嚥下反射の遅延・消失につながる。また、末梢神経障害（ニューロパチー）が咽頭・喉頭の知覚低下を引き起こし、誤嚥のリスクを高める。

2. 筋力低下とICU後症候群（PICS）

重症COVID-19で集中治療室（ICU）に入室した患者では、長期臥床・人工呼吸器管理・鎮静剤投与などにより、ICU後症候群（Post-Intensive Care Syndrome：PICS）が発生する。PICSには全身性の筋力低下（ICU-acquired weakness：ICUAW）が含まれ、嚥下関連筋群（舌骨上筋群・輪状咽頭筋など）も例外ではない。こうした筋力低下は、食塊の咽頭通過障害や食道入口部の開大不全として現れる。

3. 抜管後嚥下障害（Post-Extubation Dysphagia）

人工呼吸器管理のために気管内挿管を受けた患者の多くは、抜管後に嚥下障害を呈する。挿管チューブによる咽頭・喉頭粘膜の機械的損傷、声帯麻痺、喉頭浮腫などが複合的に作用する。COVID-19患者は通常よりも長期間の挿管（平均2週間以上）を要するケースが多く、抜管後嚥下障害の発生頻度・重症度が高いことが報告されている。国内外の研究では、ICU退室後の重症COVID-19患者の30〜50%に何らかの嚥下障害が認められている。

嗅覚・味覚障害と摂食への影響

COVID-19の特徴的な症状として知られる嗅覚障害（嗅覚消失・嗅覚過敏）および味覚障害は、嚥下そのものの機能障害とは異なるが、食欲・摂食行動に大きく影響する。食べ物の匂いや味が感じられないと、食欲が著しく低下し、経口摂取量の減少から低栄養・体重減少・筋力低下の悪循環を招く。ロングCOVIDでは嗅覚・味覚の回復に数か月を要する例もあり、その間の栄養管理と心理的サポートが重要である。

ロングCOVIDにおける嚥下障害の特徴

急性期に軽症で経過した患者でも、罹患後数週〜数か月にわたり以下のような症状が持続することがある。

食事中・食後の咳嗽や咽頭残留感
固形物または液体の飲み込みづらさ
食事に時間がかかる・疲れやすい
嗄声（させい）や声の変化
食事量の低下・体重減少

これらはロングCOVID（罹患後症状）の一部として捉えられており、日本では「新型コロナウイルス感染症診療の手引き」においても後遺症として記載が進んでいる。神経炎症の遷延、自律神経障害、慢性疲労との関連も示唆されている。

リハビリテーションアプローチ

言語聴覚士（ST）の役割

嚥下障害の評価と訓練において、言語聴覚士（Speech-Language-Hearing Therapist：ST）は中心的な役割を担う。COVID-19後の患者に対しては以下の評価が行われる。

反復唾液嚥下テスト（RSST）・改訂水飲みテスト（MWST）などのスクリーニング
嚥下造影検査（VF）・嚥下内視鏡検査（VE）による精密評価
栄養摂取状況・栄養状態の確認

段階的な嚥下訓練

訓練は間接訓練（食物を使わない訓練）と直接訓練（食物を用いた訓練）に大別される。COVID-19後の患者では全身状態の変動が大きいため、個別の状態に応じた漸進的なアプローチが必要である。

舌・口唇・頬の筋力強化訓練
嚥下反射促通訓練（アイスマッサージなど）
頭部挙上訓練（Shaker exercise）：舌骨上筋群の強化
メンデルソン手技：喉頭挙上の延長による食道入口部開大の促進
食形態の調整：嚥下調整食（日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類2021を参照）の活用

呼吸リハビリテーションとの統合

COVID-19後の患者では肺機能低下を伴うことも多く、呼吸理学療法と嚥下リハビリテーションを並行して行うことが推奨される。嚥下と呼吸の協調性を回復させることが、誤嚥性肺炎の予防に直結する。

日本の臨床ガイドラインと推奨

日本摂食嚥下リハビリテーション学会および日本集中治療医学会は、COVID-19重症患者の早期リハビリテーションと嚥下評価の重要性を提言している。特に以下の点が強調されている。

ICU入室中からの早期介入：人工呼吸器装着中でも可能な範囲での口腔ケアと可動域訓練
抜管後の早期嚥下スクリーニング（理想的には抜管後24〜48時間以内）
多職種チームアプローチ：医師・ST・理学療法士・作業療法士・栄養士・看護師による協働
退院後の継続フォロー：外来リハビリや訪問リハビリを含む長期的支援体制の整備

予後

COVID-19後の嚥下障害の予後は、重症度・年齢・基礎疾患・リハビリテーション介入の早さによって大きく異なる。軽症・中等症例では、多くが数週間〜3か月程度で改善傾向を示す。一方、長期ICU管理を要した重症例では、嚥下機能の完全回復に6か月以上かかる場合もあり、一部では慢性的な嚥下障害が残存することがある。嗅覚・味覚障害についても、1年以上経過しても回復しないケースが一定割合で存在する。

早期の専門的評価と個別化されたリハビリテーションが、機能回復と誤嚥性肺炎予防において重要な鍵となる。

まとめ

COVID-19後の嚥下障害は、神経系への直接侵襲、ICU関連筋力低下、抜管後の機械的損傷、そして嗅覚・味覚障害による二次的な摂食困難が複合的に絡み合う多因子性の症状である。ロングCOVIDの文脈では、急性期の重症度にかかわらず遷延する例もあり、見過ごされやすい後遺症のひとつといえる。言語聴覚士を中心とした多職種チームによる早期評価・段階的訓練・継続フォローが予後改善に不可欠である。COVID-19後の嚥下障害への社会的認知と体制整備が、今後ますます求められる。