Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

脳卒中後の嚥下障害：急性期から回復期・維持期までのリハビリテーション

はじめに

脳卒中（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）は、日本における死因の第4位であり、要介護状態となる最大の原因疾患のひとつである。日本脳卒中学会の報告によれば、年間約30万人が新たに発症すると推計されており、その急性期入院患者の50〜60％に何らかの嚥下障害（えんげしょうがい）が生じるとされている。

嚥下障害は単に「食べにくさ」にとどまらず、誤嚥性肺炎・低栄養・脱水・QOL低下といった深刻な二次合併症を引き起こす。脳卒中後の早期から適切な評価・介入を行い、急性期・回復期・維持期という段階に応じたリハビリテーションを実施することが、機能回復と安全な食生活の再獲得に直結する。

本稿では、脳卒中後嚥下障害の神経学的メカニズムから始まり、急性期スクリーニング、回復期リハビリ病棟での集中的アプローチ、嚥下調整食分類2021（JSDR）とIDDSIに準拠した段階的食事アップグレード、そして在宅復帰後の維持管理まで、実臨床で活用できる知識を体系的に提供する。

脳卒中による嚥下障害の神経学的メカニズム

嚥下を司る脳の解剖

正常な嚥下運動は、大脳皮質・脳幹（延髄）・小脳が協調して制御する複雑な神経反射である。嚥下中枢は延髄の孤束核（NTS）と疑核（NA）に存在し、口腔期・咽頭期・食道期の連続した運動プログラムを統括している。大脳皮質（一次運動野・補足運動野・島皮質）は随意的な咀嚼・舌運動と嚥下開始の上位制御を担う。

脳卒中によってこれらの領域が障害されると、嚥下の各期に特有の問題が現れる。

病変部位と嚥下障害パターン

病変部位	主な嚥下障害の特徴
一側性大脳半球病変（皮質・皮質下）	口腔期障害（舌運動低下、食塊形成不全）、咽頭期遅延。多くは数週間で自然回復しやすい
両側性大脳半球病変	重篤な口腔・咽頭期障害。偽性球麻痺（Pseudobulbar palsy）を呈し、嚥下反射の随意的制御が著しく損なわれる
脳幹（延髄・橋）病変	球麻痺（Bulbar palsy）。咽頭・喉頭筋の弛緩性麻痺、嚥下反射消失、声帯麻痺を伴う。Wallenberg症候群（延髄外側症候群）では咽頭収縮筋麻痺・喉頭挙上障害が複合する
小脳病変	嚥下協調運動の障害（dysmetria）、咀嚼・舌運動の失調
基底核病変	運動開始・制御の障害。嚥下開始の遅延、反復嚥下困難

延髄外側を含むワレンベルグ症候群は、嚥下障害が最も重篤化しやすい脳卒中の代表であり、患側の咽頭収縮不全と喉頭閉鎖不全が重なることで、高率に不顕性誤嚥を生じる。

急性期の自然回復と予後

脳卒中後嚥下障害の多くは、一側性大脳病変であれば発症後2〜4週間で著明に改善する。これは梗塞周囲の脳浮腫の消退と神経可塑性（neuroplasticity）による対側代償が主なメカニズムとされる。一方、脳幹病変・両側性病変では回復に数か月以上を要し、一部は長期的な嚥下障害として固定する。

発症後3か月時点でも残存する嚥下障害は、長期的誤嚥性肺炎リスク・栄養不良・死亡リスクの上昇と独立して関連することが報告されており、早期からの集中的介入が予後改善のカギとなる。

急性期：早期スクリーニングと安全確保

なぜ急性期スクリーニングが重要か

脳卒中急性期における嚥下障害の見落としは、誤嚥性肺炎という致命的な合併症を招く。「脳卒中治療ガイドライン2021」（日本脳卒中学会）は、入院後できるだけ早期（理想的には24時間以内）に嚥下スクリーニングを実施し、安全性が確認されるまで経口摂取を控えることを強く推奨している（グレードA）。

標準的スクリーニングツール

反復唾液嚥下テスト（RSST）

唾液のみを対象とした30秒間の反復嚥下テスト。喉頭挙上を触診しながら嚥下回数を計測する。30秒間に3回未満で嚥下障害を疑う。簡便で誤嚥リスクがなく、急性期の初回スクリーニングとして広く使用される。

改訂水飲みテスト（MWST：Modified Water Swallowing Test）

3mLの冷水を口腔内に注入し、嚥下を指示する。嚥下の有無・むせ・呼吸変化・声質変化（wet voice）を5段階で評価する。スコア3以下で誤嚥を疑い、VE・VFへの精査につなぐ。

フードテスト（FT）

ティースプーン1杯（約4g）のゼリーを用いた嚥下テスト。MWSTとの組み合わせで咽頭期障害の有無を判定する。

精密検査：VE・VF

スクリーニングで問題が疑われた場合、または特定が必要な場合は以下の機器検査に進む。

嚥下造影検査（VF：Videofluoroscopic Swallowing Study）：X線透視下で造影剤を含む食物を嚥下させ、嚥下の全過程を動画で評価する。誤嚥・残留・嚥下反射のタイミングを定量的に評価できるゴールドスタンダードである。
嚥下内視鏡検査（VE：Videoendoscopic Evaluation of Swallowing）：鼻腔から軟性内視鏡を挿入し、咽頭・喉頭の動きと食物残留・誤嚥を直接観察する。ベッドサイドでも施行可能で、急性期病棟での活用に適している。

急性期の栄養管理

経口摂取が安全でないと判断された場合、早期経腸栄養（発症48時間以内）の開始が推奨される。経鼻胃管（NGチューブ）が第一選択となるが、嚥下障害が3〜4週以上持続する場合は、経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）への移行を検討する。脳卒中治療ガイドラインは、早期経腸栄養開始が入院中の感染合併症を減少させ、機能回復を促進することを支持している。

回復期：リハビリテーション病棟での集中的介入

回復期リハビリテーション病棟の役割

日本の医療制度において、回復期リハビリテーション病棟（回リハ病棟）は急性期治療後の機能回復に特化した病棟であり、脳卒中発症後は最長180日間の入院リハビリが保険適用される。病棟では医師・看護師・理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）・管理栄養士・医療ソーシャルワーカーが嚥下リハビリチームを構成し、個々の患者に応じた包括的介入を行う。

言語聴覚士（ST）は嚥下障害の評価・直接訓練・間接訓練・食事形態の調整を主導し、チームのハブとして機能する。

間接訓練（基礎的嚥下訓練）

食物を使わずに嚥下関連筋群の機能を改善する訓練である。安全性が高く、意識障害・重篤な誤嚥リスクがある急性期早期から開始できる。

代表的な間接訓練

口唇・舌・頬の筋力強化運動：舌のプッシュバック練習、舌横方向運動、口唇引き・すぼめ運動、頬膨らまし。1日複数セット実施。
嚥下体操（Fujishima嚥下体操）：首・肩のストレッチ、深呼吸、口腔周囲筋の協調運動を組み合わせた体操。食前の準備運動として広く普及。
頭部挙上運動（Shaker Exercise）：仰臥位で頭部のみを挙上し、1〜5分間維持する。舌骨上筋群を強化し、食道上括約筋（UES）の開大を促進する。慢性期嚥下障害への有効性が無作為化比較試験で示されている（Shaker et al., 2002）。
メンデルゾーン法：嚥下中に喉頭を高位に保持させる意図的な随意制御手技。咽頭通過時間の延長と食道上括約筋開大の改善を目的とする。
嚥下おでこ体操（額手法）：額に手を当てて押し返しながら頭を前傾させる等尺性運動。喉頭挙上筋群を強化する。

直接訓練（摂食嚥下訓練）

安全性が確認された後、実際の食物・液体を用いた訓練に移行する。言語聴覚士が監督し、適切な食形態・姿勢・一口量を設定しながら段階的に難易度を上げる。

代表的な補償的手技

頸部前屈位（Chin-down法）：顎を引くことで気管入口部を後方に偏位させ、咽頭への食物侵入を防ぐ。咽頭期遅延・喉頭閉鎖不全に有効。
頭部回旋法（Head rotation）：麻痺側に頭部を回旋することで、同側の梨状窩を閉鎖し食塊を健側に誘導する。一側性咽頭麻痺（ワレンベルグ症候群など）に特に有効。
一側嚥下法（Side-lying position）：麻痺側を上にした側臥位で嚥下し、残留を重力で健側咽頭に誘導する。
複数回嚥下・交互嚥下：1口ごとに複数回嚥下を行い、咽頭残留を除去する。水分と固形物を交互に摂取することで残留清掃を促す。

電気的刺激療法（NMES）

神経筋電気刺激療法（NMES：Neuromuscular Electrical Stimulation）は、VitalStim療法に代表される経皮的電気刺激を用いた新しいアプローチである。嚥下関連筋への電気刺激と意図的嚥下を組み合わせることで、筋力増強と神経可塑性の促進を図る。複数のメタ分析で脳卒中後嚥下障害への有効性が示されており、日本でも回復期病棟での導入が進んでいる。

嚥下調整食の段階的アップグレード

食事形態管理の原則

脳卒中後嚥下障害の回復に伴い、食事形態を段階的にアップグレードしていくことは、機能回復を加速させるとともに、患者の食事の楽しみ・QOLを取り戻すうえで不可欠である。アップグレードの判断はSTによる嚥下機能評価（VE/VF含む）に基づき、多職種チームで共有しながら慎重に行う。

嚥下調整食分類2021（JSDR）とIDDSIの対応

以下は、回復段階に応じた食事形態の選択指針である。

回復段階	JSDR分類	形態の特徴	IDDSI対応	主な適応
経口摂取開始直後	コード0j	均質なゼリー（飲料形態）、とろみなし	Level 3（Liquidised）	咽頭期重篤障害、少量評価段階
極初期	コード1j	均質なゼリー・プリン状、スプーンで崩れる	Level 3〜4	口腔処理ほぼ不要、誤嚥リスク高
初期	コード2-1	なめらかなピューレ・ムース状（不均質なし）	Level 4（Pureed）	舌押しつぶし可能、咀嚼不要
中間期	コード2-2	ピューレ・ムース状（わずかな不均質可）	Level 4〜5	若干の舌運動機能回復後
回復期	コード3	形があるが舌で押しつぶせる軟菜	Level 5（Minced & Moist）	舌・口唇機能がある程度回復
回復後期	コード4	容易に噛める軟菜・一口大	Level 6（Soft & Bite-Sized）	軽度の咀嚼力が戻った段階
維持期・在宅	常食（必要時一部調整）	普通食またはUDF区分1〜2	Level 7（Regular）	嚥下機能の実用的回復後

とろみ調整の段階的管理

液体のとろみ濃度も嚥下機能の回復に合わせて段階的に薄めていく。日本嚥下リハビリテーション学会と日本摂食嚥下リハビリテーション学会が定めるとろみの三段階は以下のとおりである。

薄いとろみ（IDDSI Level 1〜2）：スプーンを傾けると容易に流れる。喉越し感がほぼ維持され、違和感が少ない。嚥下反射が軽度低下している患者に適用。
中間のとろみ（IDDSI Level 3）：スプーンを傾けるとゆっくり流れ落ちる。飲み込みやすさと安全性のバランスが取れた濃度。
濃いとろみ（IDDSI Level 4相当）：スプーンで掬えるほど粘稠。嚥下反射の著しい低下・遅延がある患者に使用するが、口腔残留・咽頭残留が増えるため過剰適用は避ける。

アップグレードの判断基準

以下のすべてを満たした場合に、STと管理栄養士が協議のうえ次のステップへの移行を検討する。

現在の食形態で3日間以上、むせ・湿性嗄声なしで安定摂取できている
体重・栄養状態が維持または改善されている
発熱・CRP上昇など肺炎疑いの所見がない
VE/VFによる定期的な嚥下機能評価で誤嚥・侵入（penetration）が確認されていない

維持期・在宅復帰後の管理

在宅復帰前の準備

回復期病棟から在宅へ移行する際には、退院前カンファレンスにおいて患者・家族・病棟スタッフ・在宅支援チーム（ケアマネジャー・訪問看護師・訪問STなど）が一堂に会し、食事形態・姿勢管理・緊急時対応について情報を共有する。病院での食事形態・とろみ濃度をそのまま在宅でも継続できるよう、市販の嚥下調整食・とろみ剤の選び方まで含めた実践的指導が必須である。

UDF（ユニバーサルデザインフード）区分は、市販の介護食品を選ぶ際の実用的な指標となる。区分1（容易に噛める）〜区分4（かまなくてよい）の4段階が定められており、JSRDコード3〜4相当はUDF区分1〜2が目安となる。

訪問リハビリテーションの活用

在宅療養中も嚥下機能は変動しうる。特に脳卒中再発・感染症・廃用症候群などによる機能低下に注意が必要である。訪問リハビリテーション（訪問ST）の定期介入は、嚥下機能の維持・再評価と食事形態の適時調整において重要な役割を果たす。介護保険の訪問リハビリテーションを利用することで、月1〜4回程度のST訪問が保険適用となる。

在宅での定期モニタリング

家族および訪問看護師が注意すべき嚥下機能低下のサインを以下に示す。

食事時間の著しい延長（30分以上かかるようになった）
むせ・咳の頻度増加（特に水分摂取時）
食後の湿性嗄声（「ゴロゴロ声」）
食欲低下・体重減少
微熱の反復・痰量の増加
口腔内残留・食物のため込みの増加

これらのサインが複数認められた場合は、かかりつけ医またはST・訪問看護師への早期相談を怠らない。必要に応じてVEまたはVFによる再評価を依頼する。

口腔衛生の継続

誤嚥性肺炎の最大の予防策は、在宅移行後も毎食後の口腔ケアを継続することである。特に脳卒中後遺症として口腔乾燥・唾液分泌低下・自力での口腔清掃困難が残存している場合は、訪問歯科衛生士によるケアの定期導入も検討する。

まとめ

脳卒中後嚥下障害は入院患者の50〜60％に生じる。病変部位によってパターンが異なり、延髄病変（ワレンベルグ症候群など）では特に重篤化しやすい。
急性期24時間以内のスクリーニング（RSST・MWST）が誤嚥性肺炎予防の出発点となる。脳卒中治療ガイドライン2021はグレードAで早期スクリーニングを推奨している。
回復期リハビリテーション病棟（最長180日）において、STを中心とした多職種チームによる集中的な間接・直接訓練が機能回復を最大化する。頭部挙上運動・メンデルゾーン法・頭部回旋法など、エビデンスのある手技を適切に組み合わせる。
嚥下調整食分類2021（JSDR）とIDDSIの対応表を活用して、患者の回復段階に合わせた食事形態・とろみ濃度を段階的にアップグレードする。アップグレードは3日間安定摂取・栄養維持・肺炎所見なしの三条件を目安とする。
在宅復帰後も訪問ST・訪問看護・訪問歯科との連携により、嚥下機能の継続モニタリングと口腔衛生管理を維持することが、長期的な誤嚥性肺炎予防とQOL維持の鍵となる。
神経可塑性はリハビリ強度と頻度に応じて促進される。脳卒中後嚥下障害を「仕方がない後遺症」と放置せず、急性期から一貫した積極的介入を行うことが予後を大きく左右する。

参考資料

日本脳卒中学会脳卒中ガイドライン委員会. 脳卒中治療ガイドライン2021. 協和企画. 2021.
日本嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会. 嚥下調整食分類2021. 日本嚥下リハビリテーション学会誌. 2021;25(2):135-149.
IDDSI Framework. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. https://iddsi.org/ (2025年版).
Shaker R, et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology. 2002;122(5):1314-1321.
Martino R, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756-2763.
Teasell R, et al. Dysphagia and Aspiration Following Stroke. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. 2016.
農林水産省. ユニバーサルデザインフード自主規格. 日本介護食品協議会. 2021年改訂.
厚生労働省. 回復期リハビリテーション病棟入院料に関する施設基準. 令和6年診療報酬改定.
Robbins J, et al. The effects of lingual exercise on swallowing in older adults. J Am Geriatr Soc. 2007;55(9):1483-1489.