Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

脳卒中後の嚥下障害：スクリーニング・誤嚥性肺炎予防・嚥下リハビリ

核心要点： 脳卒中急性期患者の50〜70%に嚥下障害が生じる。そのうち約40%は「不顕性誤嚥（沈黙性誤嚥）」——むせを伴わない誤嚥——を呈する。早期スクリーニング、言語聴覚士（ST）による専門的評価、そして適切な嚥下リハビリテーションの実施が、誤嚥性肺炎の予防とQOL（生活の質）の回復に直結する。

1. 脳卒中後嚥下障害の疫学と病態

発生率と転帰

脳卒中は日本国内において年間約30万人が新規発症する主要疾患であり（国立循環器病研究センター, 2023年）、後遺症として嚥下障害は最も頻度の高い合併症のひとつである。

急性期（発症後24〜72時間）：入院患者の50〜70%に嚥下障害が認められる
亜急性期（発症後1〜3か月）：集中的リハビリにより多くの患者で改善が見られるが、約20〜30%は慢性期にも嚥下障害が持続する
誤嚥性肺炎：脳卒中後嚥下障害患者の約20〜30%が入院中に誤嚥性肺炎を発症し、これが脳卒中後死亡・長期入院の重要な要因となる
不顕性誤嚥：嚥下障害のある脳卒中患者の約40%では、咳やむせなしに誤嚥が生じており（不顕性誤嚥）、臨床観察だけでは見逃されやすい

脳損傷部位と嚥下障害パターンの関係

脳卒中による嚥下障害のパターンは、梗塞または出血が生じた部位によって大きく異なる。

損傷部位	主な嚥下障害の特徴	回復の見通し
一側大脳半球（前頭・頭頂葉）	嚥下反射の遅延、口腔期障害、感覚低下。比較的軽度	数週間〜3か月で多くが改善
両側大脳半球病変	偽性球麻痺。重度の嚥下障害、感情失禁を合併	改善に時間を要し、一部は永続的障害
脳幹（延髄）：Wallenberg症候群	一側性の咽頭麻痺、喉頭挙上障害、強度の嚥下困難。口腔期は比較的保たれる	変動が大きいが多くで部分的改善
脳幹（橋・中脳）	両側性協調障害、嚥下反射消失のリスク	重度で回復が限定的
小脳	嚥下の協調運動障害、タイミングの乱れ	比較的良好だが時間を要する
基底核	嚥下開始の遅延、嚥下速度の低下	中等度

臨床上のポイント： Wallenberg症候群（外側延髄梗塞）は急性期に最重度の嚥下障害を呈することが多いが、長期的には相当程度の回復が期待できる。両側大脳半球病変（特に反復性ラクナ梗塞による偽性球麻痺）は、より慢性的な経過をたどりやすい。

2. 早期スクリーニングの重要性と方法

脳卒中後の嚥下スクリーニングは経口摂取（飲食・服薬）開始前に必ず実施することが、日本脳卒中学会の診療ガイドラインおよびJSDR（日本嚥下リハビリテーション学会）の勧告で強調されている。

GUSS（Gugging Swallowing Screen）

GUSSは、嚥下障害の重症度を系統的に評価するために開発された多段階スクリーニングツールであり、訓練を受けた看護師やリハビリスタッフでも実施可能である。

GUSSの実施ステップ：

Part I（間接的嚥下検査：嚥下試行なし）

覚醒・咳（随意咳）・唾液嚥下の観察
4項目すべてが問題なければPart IIへ進む（最高5点）

Part II（直接的嚥下検査：段階的に食形態を変えて試行）

ステップ	食材	提示量	評価項目
1	半固形食（プリン・ヨーグルト）	1/3〜1/2スプーン	嚥下できるか、むせ・声質変化・残留なしか
2	液体（水）	3ml×3回→5ml×2回→20ml→50ml	上記同様
3	固形食（ビスケット等）	1個	上記同様

スコアリング（最高20点）：

20点：嚥下機能正常。経口摂取可能
15〜19点：軽度嚥下障害。やわらかい食形態と液体への注意が必要
10〜14点：中等度嚥下障害。STによる詳細評価が必要
9点以下：重度嚥下障害。経口摂取中止、STへの緊急紹介

3オンス水飲みテスト（3-oz Water Swallow Test）

より簡便なスクリーニングとして、3オンス（約90ml）の水を連続して飲むテストがある。

方法：水90mlを1回で、できるだけ連続して飲む
陽性基準：飲み終わるまでにむせが生じる、または飲んだ後1分以内に声質変化（湿声）が認められる
感度・特異度：誤嚥に対して感度70〜87%、特異度53〜66%（研究によって幅がある）
限界：不顕性誤嚥は検出できない。陽性でも陰性でも、詳細評価は必要

反復唾液嚥下テスト（RSST）

日本で広く使用されているスクリーニングツール。

方法：30秒間で随意嚥下を繰り返す回数を数える
基準：3回未満 → 嚥下障害の疑い
利点：水を使わないため安全。覚醒状態が低い患者にも適用可能

言語聴覚士（ST）への紹介タイミング

以下のいずれかに該当する場合、直ちにSTへの紹介が求められる。

GUSSで15点未満
3オンス水飲みテスト陽性
繰り返す発熱・肺炎
体重減少・脱水
食事時間の著明な延長（30分以上）
患者・家族が嚥下に不安を訴える

3. 嚥下の精密評価：VF検査とVE検査

スクリーニング陽性例や複雑な嚥下障害には、機器を用いた精密評価が必要となる。

嚥下造影検査（VF：Videofluoroscopic Swallowing Study）

日本では嚥下造影検査（海外ではVFSSと略称）と呼ばれる。

X線透視装置下で造影剤（バリウム）を混合した食物・液体を嚥下させ、嚥下の全過程をリアルタイムで録画する
口腔期・咽頭期・食道期のすべてを評価でき、誤嚥（気道への流入）・咽頭残留・食道逆流を直接視認できる
側面像および前後面像で評価を行い、体位変換（頸部前屈、頭頸部回旋等）の効果も確認できる
日本の医療機関では、STと放射線技師が協力して実施するのが標準的

嚥下内視鏡検査（VE：Videoendoscopic Evaluation of Swallowing）

日本では嚥下内視鏡検査（FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing）とも呼ばれる。

鼻腔から軟性内視鏡を挿入し、咽頭・喉頭の状態を直接観察しながら嚥下を評価する
放射線被曝がなく、ベッドサイドや外来でも実施できるため、急性期病棟での繰り返し評価に適している
嚥下の前後における咽頭残留・分泌物管理の評価に特に有用
VFと異なり口腔期は直接観察できないが、喉頭の挙上運動、声門閉鎖、誤嚥の有無は明確に評価できる

4. 不顕性誤嚥（サイレントアスピレーション）のメカニズム

不顕性誤嚥は、脳卒中後嚥下障害における最大の落とし穴である。通常、気道に異物が侵入すると咳反射が惹起されるが、脳卒中患者ではこのメカニズムが障害されるため、誤嚥しても咳が出ない。

なぜ脳卒中で不顕性誤嚥が起きるのか

咽頭感覚の低下：咽頭後壁・梨状窩・披裂喉頭蓋ひだの感覚を伝える舌咽・迷走神経の損傷
咳反射の中枢性抑制：咳反射中枢（延髄）の損傷または中枢性抑制
嚥下反射閾値の上昇：P物質（サブスタンスP）の低下が嚥下・咳反射の感受性を下げる
覚醒レベルの低下：意識障害・鎮静薬の影響で誤嚥を感知・通知する能力が低下

不顕性誤嚥の臨床的徴候

食事中・食後の声質変化（「濡れた声」「ガラガラ声」）
食後の不明熱、CRP上昇
繰り返す誤嚥性肺炎（同一肺葉、特に右下葉に多い）
夜間・臥床時の酸素飽和度低下
口腔内分泌物量の増加

5. 誤嚥性肺炎の予防

脳卒中後の誤嚥性肺炎予防は、急性期から在宅・施設ケアに至るまで継続的に取り組む必要がある。

口腔ケアの徹底

口腔内細菌（特にグラム陰性嫌気性菌）が誤嚥性肺炎の直接的な起炎菌となる。1日2回以上の系統的な口腔ケア（歯磨き・舌ブラッシング・口腔粘膜清拭）を歯科衛生士・看護師・介護職が協力して実施することで、誤嚥性肺炎の発症率を有意に低下させることが示されている（Yoneyama ら, 2002年）。

食事姿勢の管理

食事中は90度座位（椅子または車椅子）が基本。ベッド上では30〜45度以上の頭部挙上
頸部は軽度前屈（chin-down posture）が多くの患者で有効
左延髄梗塞では頭頸部の右回旋（患側向き嚥下）が有効なことがある（麻痺側咽頭を閉鎖させる）
食後30分は半座位を維持する（逆流・誤嚥予防）

薬剤管理

ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）は咳反射を増強する効果があり、脳卒中後嚥下障害患者の誤嚥性肺炎予防効果が複数のRCTで確認されている。日本のJSLSガイドラインでも推奨されている
ベンゾジアゼピン系薬・抗精神病薬：咳反射・嚥下反射を抑制するため、投与の適応を慎重に検討する

6. 嚥下リハビリテーション技術

脳卒中後嚥下障害に対するエビデンスベースの嚥下療法技術を以下に解説する。

Shaker（シェイカー）運動（頭部挙上訓練）

目的： 舌骨上筋群（顎舌骨筋・顎二腹筋・オトガイ舌骨筋）を強化し、喉頭挙上と上部食道括約筋（UES）の開大を改善する。

方法：

仰臥位で肩は床につけたまま、頭部のみをできるだけ高く持ち上げる（爪先を見るように）
等尺性保持：頭部挙上位を60秒間維持（3セット）
等張性反復：1秒ごとに頭部を上げ下げを30回繰り返す（3セット）
- 週5回、6週間継続することで上部食道括約筋開大が有意に改善したと報告されている（Shaker ら, 2002年）

努力嚥下（Effortful Swallow）

目的： 嚥下全体の筋力を高め、咽頭残留を減らす。

方法： 「力いっぱい飲み込む」ことを意識して嚥下する。舌・咽頭の力を最大限使う。特別な道具は不要で、在宅でも実施できる。

メンデルゾーン法（Mendelsohn Maneuver）

目的： 喉頭挙上時間を延長し、上部食道括約筋開放時間を延長することで、嚥下の協調性を改善する。

方法：

嚥下を開始し、喉頭が最も高い位置に達した瞬間に止める（喉仏が最高点で止まる感覚）
その状態を2〜3秒維持してから嚥下を完了する
- VFで喉頭挙上不全を確認した患者に特に有効

マサコ法（Masako Maneuver）

目的： 咽頭後壁の前方運動を強化し、嚥下時の咽頭残留を改善する。

方法：

舌先を軽く歯の間（または前歯の外側）で軽くかむ
その状態で唾液または少量の液体を嚥下する
- 咽頭収縮力の低下した患者に有効。ただし実際の食事中には使用しない（訓練のみ）

Shaker法代替：ヘッドレイズ（McNeill Dysphagia Therapy）

仰臥位での頭部挙上が困難な患者に対し、座位でのオトガイ圧迫訓練（抵抗下での頸部前屈）が代替として用いられる。

感覚刺激法

嚥下反射の閾値が高く、不顕性誤嚥が多い患者への補完的アプローチ。

熱・酸刺激法（Thermal-Tactile Application）：氷水に浸した喉頭鏡で前口蓋弓を刺激し、嚥下反射を促通する
電気刺激療法（Neuromuscular Electrical Stimulation: NMES）：VitalStimなどの機器を用いた舌骨上筋群・甲状舌骨筋への経皮的電気刺激。日本でも一部施設で実施されているが、VFとの組み合わせが推奨される

7. IDDSI食形態調整

脳卒中後嚥下障害に応じた食形態の選択

障害の重症度	IDDSI飲料レベル	IDDSI食事レベル	学会分類2021（参考）
軽度（嚥下反射軽度遅延）	レベル1〜2（薄いとろみ〜ネクター状）	レベル6（やわらか食）	とろみ薄い、嚥下調整食3
中等度（咽頭残留・誤嚥あり）	レベル3（ハチミツ状）	レベル5（ミンチ状）	とろみ中間、嚥下調整食2-2
重度（誤嚥リスク高・咽頭麻痺）	レベル4（プリン状）	レベル4（ピューレ・ミキサー食）	とろみ濃い、嚥下調整食2-1
最重度（経口摂取不適）	経口摂取中止	経口摂取中止	経管栄養検討

注意事項：

食形態の変更は必ずSTの評価を経て行う
とろみ調整食品の濃度は製品によって異なるため、IDDSI Flow Test（フォーク/注射器テスト）による客観的確認が推奨される
栄養充足の観点から、エネルギー密度の高い食品選択・補助栄養（栄養補助食品）の活用も合わせて検討する

8. 予後と回復のタイムライン

脳卒中後嚥下障害の回復は多くの場合、発症後3〜6か月以内が最も活発な回復期である。

急性期（0〜2週間）：自然回復が急速。多くの患者で嚥下障害が改善し始める。この時期のST介入が長期予後を左右する
亜急性期（2週〜3か月）：集中的嚥下リハビリの最重要期間。可塑性が最も高い
慢性期（3か月以降）：回復速度は低下するが、訓練継続により改善が得られる患者は多い

回復を阻害する因子： 高齢、両側大脳半球損傷、延髄病変、認知症合併、多発性脳梗塞、低栄養、口腔衛生不良

9. 日本のリハビリ病院体系と連携

日本の脳卒中リハビリテーションは、以下の体系に沿って進む。

病期	病院種別	嚥下リハビリの役割
急性期	急性期病院（脳卒中ケアユニット/SCU）	嚥下スクリーニング、早期ST介入、経管栄養の導入
亜急性期	回復期リハビリテーション病院	集中的嚥下リハビリ（ST週5日以上）、食形態段階的向上、退院指導
慢性期・在宅	維持期病院・訪問リハビリ	嚥下機能維持訓練、家族・介護者への指導、在宅での安全管理
施設入所	介護老人保健施設（老健）・特別養護老人ホーム（特養）	維持リハビリ、食事形態管理、口腔ケア

回復期リハビリテーション病院は、日本独自の制度として発達した亜急性期リハビリに特化した病院形態である。脳卒中患者の嚥下リハビリにおいて中心的な役割を果たす。入院期間は原則150日（高次脳機能障害合併例は180日）以内。

10. 家族・介護者へのガイダンス

警戒すべき緊急サイン（すぐに医療機関へ）

食事中に激しくむせ、呼吸困難が続く場合
食後に38℃以上の発熱が出た場合
唇や顔が青くなる（チアノーゼ）

日常管理のポイント

食事は静かな環境で、テレビを消して集中させる
一口量は小さく（ティースプーン1杯程度）し、ゆっくり食べさせる
食後は最低30分間、座位または半座位を保つ
毎食後に口腔ケアを行う
食事記録（食べた量・むせの頻度・声質変化）をつけてSTへ報告する

まとめ

脳卒中後嚥下障害は発症直後から積極的に管理すべき重篤な合併症である。入院直後のスクリーニング（GUSSや3オンス水飲みテスト）から始まり、言語聴覚士による嚥下造影・嚥下内視鏡を用いた精密評価、エビデンスに基づく嚥下リハビリ（Shaker運動・努力嚥下・メンデルゾーン法・マサコ法）、そして適切なIDDSI食形態調整を組み合わせることで、誤嚥性肺炎を予防し、経口摂取の継続を最大化することが可能である。

言語聴覚士、医師、看護師、管理栄養士、歯科衛生士が連携した多職種チームアプローチが、日本の回復期リハビリ病院体系のもとで最も効果を発揮する。

本稿は教育・情報提供を目的とした一般的なガイドです。個々の患者への適用については必ず担当医・言語聴覚士にご相談ください。

ライセンス：CC BY 4.0