Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
IDDSI液体レベル0〜3完全ガイド：とろみ調整食品の実践と嚥下障害への適用
はじめに：嚥下障害における水分管理の重要性
嚥下障害（ dysphagia ）を持つ方にとって、液体の管理は食事管理と同様に重要な課題です。一般に見過ごされがちですが、薄い液体（水やお茶など）の誤嚥は最も高リスクな嚥下事故のひとつです。液体は口腔内での制御が難しく、嚥下反射が遅延している場合、気道に流れ込む前に飲み込みが間に合わないことがあります。
特に問題となるのがサイレント誤嚥（不顕性誤嚥）です。咳反射が低下している高齢者や神経疾患患者では、誤嚥しても咳が出ないため、肺炎リスクが知らぬ間に蓄積します。誤嚥性肺炎は日本における高齢者死亡原因の上位を占めており、液体のとろみ管理は命に直結する介入です。
IDDSI（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative、国際嚥下食標準化委員会）は、世界共通の嚥下食・液体分類システムを提供しており、液体については Level 0〜4 の5段階で粘度を定義しています。本ガイドでは液体分類の中心となる Level 0〜3 を詳しく解説し、日本国内で入手可能なとろみ調整食品の具体的な使用方法も紹介します。
IDDSI液体レベルの概要
IDDSIの液体フレームワークは「流れやすさ（flow）」を基準に分類されており、特定の測定方法（フローテスト、スプーンテスト）で客観的に確認できます。これにより、施設・在宅・病院間でのコミュニケーションが統一され、転院時の情報共有ミスによる誤嚥リスクを低減できます。
Level 0：薄い液体（Thin）
特性
Level 0 は通常の「水」と同等の粘度を持つ液体です。水・お茶・コーヒー・牛乳・果汁（果肉なし）・炭酸飲料・アルコール飲料などがこれに該当します。流れ方は非常に速く、コップを傾けると即座に流れ出します。
- 粘度: 1〜50 mPa·s（ミリパスカル秒）
- フローテスト: 10mLシリンジを使用したIDDSIフローテストで、10秒以内に全量が流れ出る
- 口腔内の動態: 口腔内での保持が難しく、嚥下反射が起動する前に咽頭へ流れ込みやすい
適応と禁忌
Level 0 は嚥下機能が正常な方には適切ですが、嚥下障害のある方には最もリスクの高い液体分類です。以下のような状態では原則として避けるべきです。
- 嚥下反射の遅延がある場合
- 咽頭収縮力が低下している場合
- 喉頭挙上が不十分な場合
- サイレント誤嚥の疑いがある場合
ただし、後述するように言語聴覚士（ST）の評価によって、特定の条件下（姿勢調整、代償嚥下法の習得など）でLevel 0が許可される場合もあります。
Level 1：わずかにとろみのある液体（Slightly Thick）
特性
Level 1 は水よりもわずかに粘度が高く、流れはやや遅くなります。しかし見た目には水とほとんど区別がつかず、口腔内での感触も軽いままです。
- 粘度: 51〜350 mPa·s
- フローテスト: 50mLを10秒で流れる程度（Level 0 より明確に遅い）
- 自然界での類似物: 全乳（ホールミルク）、一部の濃厚栄養補助飲料
測定方法
IDDSIの標準フローテストでは、10mLシリンジの先端を指で塞いで液体を充填し、指を離して10秒後に残留量を計測します。Level 1 では残留量が 1〜4 mL 程度（大部分が流れ出るが Level 0 より遅い）とされています。
臨床的意義
Level 1 は、Level 0 では誤嚥リスクがあるが、過度なとろみによる飲み込みにくさを避けたい患者に処方されることがあります。ただし、このレベルの差は非常に小さいため、適切なとろみ剤の計量と混合が重要です。
Level 2：軽度とろみのある液体（Mildly Thick）
特性
Level 2 は明らかにとろみを感じる液体で、スプーンですくうとゆっくりと落ちます。多くの嚥下障害患者に処方される、最も一般的なとろみレベルです。
- 粘度: 351〜1,750 mPa·s
- 口腔内の動態: 口腔内での保持がしやすく、嚥下反射が起動するまでのわずかな時間的余裕が生まれる
- 外観: 液体はとろみがあり、コップから注ぐと細い帯状に流れる
フォークチップテスト（Fork Tipping Test）
Level 2 の確認にはフォークを使った簡易テストが有効です。
- フォークの背（平らな面）に液体を少量のせる
- フォークを傾けて液体を落とす
- Level 2 の液体はフォークの先端からゆっくりと滴り落ちる。素早く流れ落ちる場合は Level 1 以下、フォークにまとわりついて落ちない場合は Level 3 以上
適応
- 軽度〜中等度の咽頭遅延
- 嚥下反射は存在するが遅延している患者
- 脳卒中後の急性期回復期
- 認知症初期〜中期
Level 3：中程度とろみのある液体（Moderately Thick）
特性
Level 3 は明確にとろみが強く、流れが遅い液体です。スプーンで注ぐとゆっくりと流れ、舌での押しつぶしが可能なほどの粘性を持ちます。
- 粘度: 1,751〜6,000 mPa·s
- 口腔内の動態: 口腔内でのコントロールが容易で、咽頭への流入速度が大幅に低下する
- 外観: スプーンから注ぐと太い帯状にゆっくり流れる。フォークの背では落ちにくく、表面に留まる
スプーンポアテスト（Spoon Pour Test）
Level 3 の確認方法:
- スプーンに液体をたっぷり盛る
- スプーンを傾けて液体を流す
- Level 3 はゆっくりとした太い流れで落ちる。スプーンの曲面に沿ってゆっくり滑り落ちるイメージ
適応
- 重度の咽頭遅延
- 喉頭挙上が著しく低下している患者
- 重篤な神経筋疾患（ALS、重症筋無力症など）
- Level 2 でも誤嚥が続く場合のステップアップ
注意点
Level 3 は口腔内の残留が増えやすいため、嚥下後の口腔内清掃（口腔ケア）が一層重要になります。また、粘度が高いほど水分摂取量が減少するリスクがあるため、摂取量の記録と管理が必要です。
とろみ調整食品の比較と使用方法
日本国内では複数のとろみ調整食品が市販されています。主要製品の特性と、IDDSIレベル別の目安使用量を以下の表に示します。
表1：主要とろみ調整食品の比較
| 製品名 | メーカー | 主成分 | 特徴 | 溶解性 | 温度安定性 |
|---|---|---|---|---|---|
| トロミアップ パーフェクト | 日清オイリオ | キサンタンガム | 素早く溶け、ダマになりにくい | 高い | 高温・低温ともに安定 |
| ネオハイトロミール III | フードケア | キサンタンガム系 | 透明に近く見た目が自然、味への影響が少ない | 中〜高 | 安定 |
| スルーパスタ | ヘルシーフード | 特殊デンプン＋増粘剤 | パスタや麺類にも対応、飲料にも使用可 | 中程度 | やや温度変化に注意 |
| つるりん棒 | フードケア | デンプン系 | 後とろみ型、低粘度から始めたい場合に適 | 中程度 | 冷蔵後に粘度上昇あり |
表2：製品別・IDDSIレベル別目安使用量（水200mLに対して）
| IDDSIレベル | トロミアップ パーフェクト | ネオハイトロミール III | スルーパスタ | 備考 |
|---|---|---|---|---|
| Level 1（わずかにとろみ） | 0.5〜0.8 g（約小さじ1/4） | 0.6〜0.9 g | 0.8〜1.0 g | 計量スプーン使用推奨 |
| Level 2（軽度とろみ） | 1.0〜1.5 g（約小さじ1/2） | 1.2〜1.8 g | 1.5〜2.0 g | メーカー添付の計量スプーン使用 |
| Level 3（中程度とろみ） | 2.0〜2.5 g（約小さじ1） | 2.2〜2.8 g | 2.5〜3.0 g | 液体の種類によって調整が必要 |
注意: 上記はあくまでも目安です。液体の種類（水・お茶・牛乳・栄養補助飲料など）、温度、混合方法によって粘度は大きく変わります。必ず使用前にフォークテストまたはスプーンテストでレベルを確認してください。
正確な計量のポイント
- 製品付属の計量スプーンを必ず使用する（一般的な大さじ・小さじとは容量が異なる場合がある）
- 先計量後投入が基本：先にとろみ剤を計量してからコップに入れ、液体を注いで混ぜる
- かき混ぜ時間: 最低 15〜20 秒は均一になるまで混ぜる。混ぜ不足はダマの原因になる
- 安定時間: キサンタンガム系製品は混合後 1〜2 分で粘度が安定する。すぐにテストするより少し待つとより正確に評価できる
嚥下障害の種類別・推奨液体レベル選択ガイド
嚥下障害のメカニズムは患者ごとに異なります。適切なレベル選択は言語聴覚士による臨床評価（嚥下内視鏡・嚥下造影など）が基本ですが、以下の表は参考情報として提供します。
表3：嚥下障害タイプ別・推奨液体レベル（参考）
| 嚥下障害のタイプ | 主なリスク | 推奨レベル（目安） | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 咽頭遅延（軽度） | 嚥下反射が起動するまでに液体が咽頭へ流入 | Level 2 | 姿勢調整（顎引き嚥下）との組み合わせを推奨 |
| 咽頭遅延（重度） | 大量誤嚥のリスク | Level 3 | STによる個別評価が必須 |
| 喉頭挙上低下 | 喉頭が十分に閉鎖されない | Level 2〜3 | 努力嚥下法などの代償法と組み合わせ |
| 咽頭収縮力低下 | 食塊が残留し吸気時に誤嚥 | Level 2〜3 | 複数回嚥下・交互嚥下を指導 |
| サイレント誤嚥 | 咳なく誤嚥、肺炎リスク高 | Level 3（または経口摂取見直し） | 定期的な肺炎モニタリング必須 |
| 口腔期機能低下（舌圧低下） | 口腔内保持・移送困難 | Level 2〜3 | とろみで移送を補助 |
| 認知症（中等度） | 注意力低下、食事ペース不適切 | Level 2 | 一口量の管理も重要 |
実践的なとろみ調整のヒント
温度変化と粘度の関係
液体の温度はとろみの粘度に大きく影響します。
- 高温（50℃以上）: デンプン系製品では粘度が低下する場合がある。キサンタンガム系は比較的安定しているが、熱い飲み物には製品推奨量より若干多めが必要なことも
- 冷却後の増粘: 一度冷えると粘度が上昇することがある。特にデンプン系製品は顕著。冷蔵庫で保管した場合は、提供前に再確認する
- 実践: 提供直前に温度を確認し、必要に応じてレベルテストを再実施する
とろみを追加してはいけないケース
一度とろみを付けた液体に、さらにとろみ剤を追加することは原則禁止です。
- すでに粘度が上がっている液体にとろみ剤を投入すると、ダマ（不均一な凝集塊）が形成されやすい
- ダマは口腔内・咽頭内で予測不能な流動特性を示し、誤嚥リスクを高める
- 粘度が足りないと感じた場合は、新しいとろみ液を作り直す
一貫性チェック（ベッドサイドでできる確認法）
提供前に毎回チェックする習慣をつけましょう。
- フォークテスト: 清潔なフォークを液体に浸し、持ち上げて傾ける。Level 2 ならゆっくり滴下、Level 3 ならほとんど流れない
- スプーンテスト: スプーンに盛って傾け、流れ方でレベルを判断
- 目視確認: ダマや不均一な部分がないか確認。透明性や光沢の変化も指標になる
過度なとろみのリスク：脱水と摂取量低下
とろみを付けると安全性は向上しますが、過剰なとろみは別のリスクをもたらします。
脱水リスク
- とろみが強いほど飲み込みにくさが増し、患者は水分を敬遠しがちになる
- 特に高齢者は口渇感が低下しているため、意識しないと水分摂取量が著しく減少する
- 目安: 成人の最低水分摂取量は 1,000〜1,500 mL/日。とろみ液のみでこれを補うのは非常に困難な場合がある
口腔内残留と清潔保持
- 粘度の高い液体は口腔内に残留しやすい
- 残留物は細菌の温床となり、誤嚥性肺炎の原因になることがある
- 対策: 毎食後・水分摂取後の口腔ケアを徹底する
味と質感の変化
- とろみが強いと本来の飲料の味が変化したり、テクスチャーの不快感から摂取量が減少することがある
- 患者の好みとリスクのバランスを考慮し、STと管理栄養士が連携して最適なレベルを決定する
言語聴覚士による評価と処方の重要性
本ガイドで提供している情報は参考情報であり、液体レベルの最終決定は必ず言語聴覚士（ST）または医師による臨床評価に基づく必要があります。
客観的評価ツール
- 嚥下内視鏡検査（VE: Videoendoscopic Evaluation）: 内視鏡で直接咽頭・喉頭の動態を確認。ベッドサイドで実施可能
- 嚥下造影検査（VF: Videofluoroscopic Swallowing Study）: X線透視下で造影剤入り食品・液体を嚥下し、誤嚥や残留を確認。各IDDSIレベルの液体でテスト可能
- 反復唾液嚥下テスト（RSST）、改訂水飲みテスト（MWST）: スクリーニングとして有用
STが処方するとき
STは嚥下評価の結果に基づき、以下を含む嚥下食・液体指示を作成します。
- 適切な液体レベル（IDDSIレベル指定）
- 許容される一口量
- 推奨される食事姿勢・代償嚥下法
- 使用するとろみ製品と濃度
- 再評価のタイミング
在宅介護の場合は、STの訪問リハビリや外来リハビリを活用し、定期的に再評価を受けることを強くお勧めします。
まとめ：安全な水分摂取のために
IDDSI Level 0〜3 の液体分類は、嚥下障害を持つ方の水分摂取を安全に管理するための重要なツールです。
- Level 0（薄い）: 正常な嚥下機能の方向け。嚥下障害患者には最もリスクが高い
- Level 1（わずかにとろみ）: 最小限のとろみ。Level 0 より若干安全だが、大きな差ではない
- Level 2（軽度とろみ）: 最もよく処方されるレベル。軽〜中等度の嚥下障害に対応
- Level 3（中程度とろみ）: 重度の嚥下障害や咽頭遅延に対応。過度な使用は脱水リスクに注意
適切なとろみ管理は、誤嚥性肺炎の予防と患者の Quality of Life（生活の質）の両立を目指すものです。とろみ調整食品の選択・使用方法は本ガイドを参考にしつつ、必ず医療専門家チーム（ST・医師・看護師・管理栄養士）と連携して実施してください。
本記事は医療上のアドバイスを提供するものではありません。嚥下障害の診断・治療・液体レベルの処方は、必ず資格を持つ医療専門家（言語聴覚士・医師）にご相談ください。
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