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두경부암과 삼킴장애: 치료 단계별 재활 전략
두경부암(head and neck cancer, HNC)은 구강·인두·후두·타액선·갑상선 등 삼킴에 직접 관여하는 구조물을 침범하는 암으로, 삼킴장애(연하곤란)가 가장 빈번하고 기능적 영향이 큰 합병증 중 하나입니다. 국립암센터 자료에 따르면 국내 두경부암 신규 환자는 연간 약 5,000~6,000명 수준이며, 5년 생존율 향상과 함께 치료 후 삶의 질 관리가 점점 중요해지고 있습니다. 삼킴장애는 암 자체, 수술, 방사선 치료, 항암화학요법 중 어느 단계에서든 발생할 수 있으며, 치료가 완료된 후에도 수년간 지속되거나 오히려 악화되는 지연성 삼킴장애(late-onset dysphagia)가 발생하는 것이 이 질환의 가장 어려운 특성입니다.
이 글에서는 두경부암 부위별 삼킴장애 기전, 치료 방식에 따른 영향, 수술 전 예비재활(prehabilitation), 치료 중·후 재활 전략, 그리고 영양 관리의 원칙을 임상적 근거에 기반해 체계적으로 다룹니다.
1. 두경부암의 주요 발생 부위와 삼킴장애 기전
삼킴은 구강기 → 인두기 → 식도기의 세 단계로 이루어집니다. 두경부암이 어느 구조물을 침범하느냐에 따라 장애가 발생하는 단계와 임상 양상이 달라집니다.
구강암 (Oral cavity cancer)
혀·구강저·경구개·협부(볼 안쪽)·잇몸에 발생하는 암으로, 전체 두경부암 중 가장 높은 빈도를 차지합니다. 주요 삼킴장애 기전은 다음과 같습니다.
- 혀 운동 제한: 혀는 음식을 씹어 덩어리(식괴)를 형성하고 인두로 밀어 넣는 핵심 기관입니다. 설암(tongue cancer) 수술로 혀 조직의 일부 또는 전체를 절제하면, 혀의 추진력이 감소해 인두 통과가 현저히 지연됩니다.
- 구강 감각 저하: 방사선 치료 후 구강 점막 손상과 건구증(xerostomia, 구강 건조)으로 인해 식괴 형성 자체가 어려워집니다.
- 개구 제한(trismus): 방사선 섬유화 또는 수술 후 반흔으로 저작근이 굳어 입을 충분히 벌리지 못하게 됩니다.
구인두암 (Oropharyngeal cancer)
편도·연구개·혀 기저부(설기저부)·후인두벽에 발생하는 암으로, 최근 인유두종바이러스(HPV) 관련 구인두암이 젊은 연령층에서 급증하고 있습니다. 대한이비인후과학회는 HPV 양성 구인두암 환자의 5년 생존율이 HPV 음성 대비 현저히 높음을 보고하고 있으며, 이에 따라 치료 후 장기 삼킴장애 관리의 중요성이 더욱 커지고 있습니다.
- 혀 기저부(설기저부) 손상: 혀 기저부는 인두기 삼킴의 추진력을 제공합니다. 이 부위가 절제되거나 방사선으로 손상되면 인두 잔류물이 증가하고 흡인 위험이 높아집니다.
- 연구개 기능 부전: 연구개의 비비인두 폐쇄(velopharyngeal closure) 기능이 손상되면 음식이 비강으로 역류합니다.
- 인두 수축력 저하: 상·중·하 인두 수축근의 방사선 손상으로 인두 통과 추진력이 감소합니다.
하인두암 (Hypopharyngeal cancer) 및 후두암 (Laryngeal cancer)
하인두(이상와·환상인두후벽)와 후두(성문상부·성문·성문하부)는 삼킴과 호흡을 공유하는 교차점입니다. 이 부위의 암은 삼킴장애 중 가장 심각한 형태를 유발합니다.
- 기도 보호 기능 소실: 후두는 삼킴 시 후두개가 덮이고 성대가 닫혀 기도를 보호합니다. 이 기전이 손상되면 액체·음식이 기도로 흡인됩니다.
- 전후두적출술(total laryngectomy) 후 해부학적 변화: 후두를 완전히 제거하면 기도와 식도가 완전히 분리되어 흡인 위험은 없어지지만, 상부 식도 괄약근의 기능 변화와 인두식도 분절(PE segment) 협착으로 삼킴이 어려워질 수 있습니다.
- 윤상인두 기능 부전: 상부 식도 괄약근(윤상인두근)이 충분히 이완되지 않아 음식물의 식도 진입이 방해됩니다.
2. 치료 방식별 삼킴장애 영향
두경부암의 치료는 수술, 방사선 치료, 항암화학요법을 단독 또는 병합하여 시행합니다. 각 치료 방식이 삼킴에 미치는 영향은 구분됩니다.
| 치료 방식 | 삼킴장애 발생 시기 | 주요 기전 | 장기 위험 |
|---|---|---|---|
| 수술 단독 | 즉시(술후) | 구조물 절제, 신경 손상 | 술후 재활로 상당 부분 회복 가능 |
| 방사선 단독 | 치료 중~치료 후 수주 | 점막염, 부종 | 섬유화로 지연성 악화 가능 |
| 동시 항암화학방사선요법(CRT) | 치료 중부터 급격히 악화 | 점막염+부종+신경독성 | 지연성 삼킴장애 위험 가장 높음 |
| 수술 + 방사선 병합 | 수술 직후 + 방사선 치료 중 | 두 기전의 복합 | 장기적 섬유화 위험 높음 |
수술의 영향
수술 범위가 클수록 삼킴장애도 심해집니다. 혀 절제 범위에 따라 다음과 같이 구분할 수 있습니다.
- 반설절제술(hemiglossectomy): 경도~중등도 삼킴장애. 언어치료를 통해 상당한 회복 가능
- 구강저 광범위 절제 + 피판 재건: 감각 저하를 동반하는 중등도~중증 삼킴장애
- 전설절제술(total glossectomy): 중증 삼킴장애. 경관영양 의존 가능성 높음
- 전후두적출술 + 하인두 절제: 식도성형 수술 범위에 따라 협착·폐쇄 위험
유리 피판 재건(free flap reconstruction): 광범위 절제 후 피판으로 결손부를 재건하면 구조는 복원되나, 이식된 조직은 정상 구강·인두 점막과 달리 감각이 없고 근육 수축 기능이 없습니다. 따라서 구조 복원이 곧 기능 복원을 의미하지는 않으며, 집중적인 재활이 필수입니다.
방사선 치료의 영향
방사선 치료는 암세포를 파괴하지만 삼킴 관련 구조물에도 불가역적 손상을 남깁니다.
급성 부작용(치료 중~치료 후 6주)
- 구강 점막염(oral mucositis): 구강·인두 점막이 빨갛게 붓고 궤양이 생겨 삼킴 통증이 극심해짐
- 부종: 연부조직 부종으로 통로가 좁아짐
- 타액 감소(건구증): 타액선이 방사선장 내에 있을 경우 타액 분비가 급격히 감소, 식괴 형성 불량
만성 부작용(치료 후 수개월~수년)
- 방사선 섬유화: 인두 수축근, 설골상근, 후두 거상 근육이 섬유화되면 후두 거상과 윤상인두 이완이 제한됩니다.
- 지연성 삼킴장애(late-onset dysphagia): 치료 직후 삼킴이 비교적 양호했다가 2~5년 후 오히려 악화되는 패턴. 섬유화가 서서히 진행하는 것이 원인입니다.
- 타액선 손상 지속: 건구증이 영구화되어 구강 점막 건조, 식괴 형성 불량, 미각 저하가 장기간 지속됩니다.
현대 방사선 치료 기법인 세기조절방사선치료(IMRT)는 타액선 등 정상 구조물에 대한 방사선량을 최소화해 급성·만성 부작용을 줄이는 방향으로 발전하고 있습니다. 국내 상급종합병원에서는 IMRT가 두경부암 치료의 표준으로 자리잡고 있습니다.
동시 항암화학방사선요법(CRT)의 영향
CRT는 후두 보존 또는 구인두암 치료의 핵심 방법이지만, 삼킴장애 측면에서는 가장 위험한 치료 방식입니다. 항암제(특히 시스플라틴)가 방사선의 세포독성을 증폭시키면서 점막염과 신경독성도 심해집니다.
Hutcheson 등이 발표한 MD Anderson Cancer Center의 대규모 코호트 연구에 따르면, CRT를 받은 구인두암 환자의 34%가 치료 후 1년 시점에서도 경관영양에 의존하고 있었으며, 지연성 흡인(silent aspiration)의 유병률은 기기 평가를 시행했을 때 40%를 넘는 경우도 있었습니다.
3. 수술 전 예비재활(Prehabilitation)
예비재활은 암 치료 시작 전에 재활 중재를 시행해 치료 후 기능 저하를 예방하거나 최소화하는 접근입니다. 두경부암 영역에서는 특히 방사선 치료 전 삼킴 근육 운동이 치료 후 삼킴 기능 보존에 효과가 있다는 근거가 축적되고 있습니다.
예비재활의 근거
Carroll 등(2008)과 Van der Molen 등(2011)의 연구에서, 방사선 치료 전부터 삼킴 운동을 시작한 환자들이 치료 후 3~6개월 시점에서 삼킴 기능과 경관영양 의존도에서 유의미하게 양호한 결과를 보였습니다. 특히 구인두암 환자에서 예비재활의 효과가 두드러졌습니다.
예비재활의 이점은 두 가지 원리로 설명됩니다.
- 근육 예비력(muscle reserve) 확보: 방사선 치료 중 필연적으로 근육 기능이 저하되는 시기를 앞두고, 미리 삼킴 근육의 힘과 협응 능력을 높여 손실 폭을 줄입니다.
- 신경근 기억(neuromuscular memory): 치료 전 학습된 운동 패턴이 치료 중·후 재활에서 빠른 회복을 돕습니다.
수술 전·방사선 치료 전 시행하는 주요 운동
| 운동 | 목적 | 방법 |
|---|---|---|
| Shaker 운동 (머리 들기) | 설골상근 강화, 윤상인두 이완 향상 | 누운 자세에서 어깨 들지 않고 머리를 들어 발끝 응시 1분 × 3회, 빠른 반복 30회 × 3세트 |
| 혀 저항 운동 | 혀 추진력 강화 | 혀를 입천장·치아·설압자에 최대한 힘껏 밀기, 10초 유지 × 10회 |
| 개구 스트레칭 | trismus 예방 | 손가락 또는 TheraBite 장치로 최대 개구 범위를 매일 확장, 40mm 이상 목표 |
| 멘델존 기법 | 후두 거상 시간 연장, UES 이완 향상 | 삼킬 때 후두를 2~3초 높이 유지, 10회 × 3세트 |
| 호기근 근력 훈련 (EMST) | 기침 반사 효율 향상, 설골상근 강화 | 임계 저항 장치로 호기 저항 훈련, 5세트 × 5회 |
4. 치료 중 삼킴장애 관리
방사선 치료 중 급성기 관리
방사선 치료 기간(보통 6~7주)은 점막염이 진행하면서 삼킴 통증이 극심해지는 시기입니다. 이 시기의 목표는 통증을 최소화하면서 가능한 경구 섭취를 유지하고, 삼킴 근육의 불사용 위축(disuse atrophy)을 예방하는 것입니다.
임상 원칙: 삼킴 근육은 쓰지 않으면 위축됩니다. 통증 때문에 경구 섭취를 완전히 중단하고 경관영양만 의존하면, 삼킴 근육이 위축되고 치료 후 재활이 훨씬 어려워집니다. 가능하다면 방사선 치료 중에도 어느 수준의 경구 섭취를 유지하도록 장려하는 것이 현재의 임상 표준입니다.
통증 관리
- 점막염 통증에는 점성 리도카인 가글, 마그네슘 함유 세정제, 필요 시 마약성 진통제
- 처방된 진통제를 식사 30~60분 전에 복용해 식사 중 통증을 줄이는 전략
식이 조정
- 급성 점막염 시기: IDDSI Level 4(퓨레) 또는 Level 3(유동식) — 자극 없고 삼키기 쉬운 식품 선택
- 건구증 대응: 식사 전 물 한 모금으로 구강 적심, 작은 양을 자주 섭취, 음식에 소스·국물 첨가
- 음식 온도: 차갑거나 미지근한 음식이 뜨거운 것보다 점막염 통증 자극이 적음
예방적 경관영양 삽입 논란
방사선 치료 시작 전 예방적 비위관(NG tube) 또는 경피내시경 위루술(PEG)을 삽입해야 하는가에 대해서는 임상 논쟁이 있습니다.
- 예방적 PEG 찬성 근거: 치료 중 영양 부족과 탈수를 예방하고, 체중 감소를 줄여 치료 완료율을 높임
- 예방적 PEG 반대 근거: 경관영양만 의존하면 삼킴 근육 불사용 위축이 가속되어 치료 후 삼킴 기능 회복이 더 나빠질 수 있음
현재 국내외 가이드라인의 추세는 모든 환자에게 예방적 PEG를 삽입하는 것을 피하고, 치료 중 영양 상태와 삼킴 기능을 면밀히 모니터링하면서 경구 섭취가 불충분해지는 시점에 경관영양을 시작하는 반응적(reactive) 접근을 선호하는 방향입니다.
5. 치료 후 삼킴 재활
두경부암 치료 후 삼킴 재활은 퇴원 후에도 장기간(최소 12개월) 지속되어야 합니다.
기기 평가를 통한 정밀 진단
임상 증상만으로는 삼킴장애의 생역학적 기전을 파악하기 어렵습니다. 치료 후 비디오투시 연하검사(VFSS) 또는 내시경적 연하검사(FEES)를 통해 다음을 확인합니다.
- 후두 거상 범위와 후두개 복개 완전성
- 인두 수축력과 잔류물 양·위치
- 윤상인두 이완 여부
- 흡인 여부 및 흡인 시점(삼킴 전·중·후)
- 무증상 흡인(silent aspiration) 유무
VFSS는 흡인 타이밍과 생역학적 원인을 영상으로 확인하는 데 유리하고, FEES는 치료 중 반복 평가와 침대 옆 검사에 유리합니다.
핵심 재활 운동
Shaker 운동 (설골상근 강화) 방사선 섬유화로 후두 거상이 제한된 환자에게 가장 중요한 운동입니다. 누운 자세에서 머리를 들어 발끝을 응시하는 자세를 1분간 유지하는 등척성(isometric) 운동과, 빠르게 들었다 내리는 등장성(isotonic) 운동을 조합합니다.
멘델존 기법 삼킬 때 후두를 의도적으로 2~3초 높이 유지해 상부 식도 괄약근 이완 시간을 연장합니다. 후두 거상과 윤상인두 이완이 동시에 제한된 두경부암 환자에서 특히 유용합니다.
힘껏 삼키기 (Effortful Swallow) 삼킬 때 목 전체를 힘껏 조이듯 최대 힘을 주어 삼킵니다. 인두 수축력이 저하된 환자에서 인두 잔류물을 줄이는 데 효과적입니다.
개구 스트레칭 — trismus 관리 방사선 치료 후 개구 제한은 구강 위생, 저작, 삼킴 모두에 영향을 미칩니다. TheraBite 장치나 단계적 스택 스프레더(stack spreader)를 이용해 매일 개구 스트레칭을 시행합니다. 목표 개구 범위는 최소 35~40mm (상악 절치와 하악 절치 사이)입니다.
혀 근력·협응 운동 구강암 수술 후 혀 운동이 제한된 환자에게 설압자 저항 운동, IOWA Oral Performance Instrument(IOPI)를 이용한 혀 압력 측정 및 훈련을 시행합니다.
EMST (호기근 근력 훈련) 두경부암 환자는 기침 반사가 약화되어 흡인된 내용물을 뱉어내는 능력이 저하됩니다. EMST는 호기 근력과 기침 효율을 동시에 향상시켜 흡인성 폐렴 위험을 줄입니다.
6. 지연성 삼킴장애 — 치료 후 수년이 지나 악화되는 이유
두경부암 삼킴장애의 가장 독특하고 임상적으로 중요한 특성은 지연성 악화입니다. 방사선 치료가 끝나고 2~5년 후 삼킴 기능이 오히려 나빠지는 경우가 발생하며, 이는 아래 메커니즘으로 설명됩니다.
- 점진적 방사선 섬유화: 결합조직의 섬유화가 수년에 걸쳐 진행하면서 인두 근육의 유연성과 수축력이 서서히 저하됩니다.
- 근육 위축 진행: 신경 손상 또는 불사용으로 인한 근육 위축이 시간이 지나면서 누적됩니다.
- 동맥경화성 변화: 방사선에 의한 혈관 손상으로 삼킴 관련 근육과 신경의 혈류가 감소합니다.
- 재발 또는 이차 암: 새로운 종양이 삼킴 구조물을 다시 침범하는 경우.
임상적 함의: 두경부암 환자는 치료 완료 후에도 연 1회 이상 정기적인 삼킴 기능 평가를 받아야 합니다. 삼킴이 ‘괜찮다’고 느끼는 시기에도 무증상 흡인이 진행하고 있을 수 있습니다.
7. 영양 관리
두경부암 환자의 영양 관리는 치료 전부터 시작해야 하며, 치료 완료 후에도 지속적인 모니터링이 필요합니다.
치료 전 영양 평가
진단 시점에 이미 상당수 환자가 영양 불량 상태입니다. 암으로 인한 식욕 저하, 통증, 연하 통증이 체중 감소를 유발합니다. 국립암센터 및 대한외과대사영양학회의 권고에 따라, 치료 시작 전 모든 두경부암 환자에게 표준화된 영양 스크리닝(NRS-2002 또는 MNA)을 시행하고 영양사·임상영양팀의 개입이 이루어져야 합니다.
치료 중 영양 지원 목표
| 항목 | 목표 기준 |
|---|---|
| 열량 | 25~35 kcal/kg/일 (활동 수준에 따라 조정) |
| 단백질 | 1.2~1.5 g/kg/일 (종양 이화 작용 대응) |
| 수분 | 30~35 mL/kg/일 (건구증 환자는 더 높게) |
| 체중 감소 | 치료 중 5% 이상 감소 시 영양 집중 중재 |
경관영양 — 비위관(NG tube) vs. 경피내시경 위루술(PEG)
| 항목 | 비위관 (NG tube) | PEG |
|---|---|---|
| 삽입 방법 | 비침습적 (비강으로 삽입) | 내시경 시술 (복벽 천공) |
| 적합한 기간 | 단기 (4주 이하 권고) | 장기 (4주 이상 예상 시) |
| 불편함 | 비강·인두 자극, 이물감 | 삽입 후 안정되면 생활 편의 |
| 비용 | 저렴 | 상대적으로 고비용 |
| 이탈 가능성 | 높음 (환자가 빼는 경우 많음) | 낮음 |
| 삼킴 재활 병행 | 병행 가능 | 병행 가능 |
일반적으로 방사선 치료 기간(6~7주) 동안 단기 경관영양이 필요한 경우 비위관을, 전후두적출술 후 또는 장기 영양 지원이 예상되는 경우 PEG를 선택합니다. 단, 어느 방법을 사용하든 경관영양이 진행되는 기간에도 삼킴 재활 운동을 멈추지 않는 것이 원칙입니다.
건구증(Xerostomia) 관리
타액은 식괴 형성, 삼킴 윤활, 구강 위생에 필수적입니다. 방사선 치료 후 타액선 손상으로 건구증이 생기면 삼킴 전반이 악화됩니다.
관리 방법:
- 인공 타액 스프레이(carboxymethylcellulose 기반) 또는 구강 보습 겔
- 식사 중 국물·소스를 음식에 충분히 추가
- 껌 씹기 또는 신맛 자극제로 잔여 타액 분비 자극 (타액선 기능이 일부 남아 있는 경우)
- 피로카핀(pilocarpine) 등 약물적 타액 분비 촉진 — 처방 의사와 상의 후 결정
8. 다학제 팀 접근과 국내 임상 환경
두경부암 삼킴장애는 단일 전문과로 관리하기 어렵습니다. 국립암센터·서울대학교병원·세브란스병원·삼성서울병원 등 국내 주요 암센터에서는 다음으로 구성된 다학제 두경부암 팀을 운영합니다.
- 이비인후과·두경부외과: 수술 계획, 재건 방법 결정
- 방사선종양학과: 방사선 치료 계획, IMRT 기법 적용
- 종양내과: 항암화학요법 및 면역항암치료 관리
- 재활의학과·언어재활사(언어치료사): 삼킴 평가 및 재활 주도
- 영양사·임상영양사: 치료 전후 영양 상태 평가 및 관리
- 치과·구강악안면외과: trismus 관리, 치아·구강 관리
- 완화의료팀: 말기 환자 증상 관리
건강보험 급여: 국내 건강보험에서는 두경부암 환자의 VFSS, FEES, 언어치료(삼킴 재활)에 급여를 적용합니다. 입원 및 외래 모두 적용 가능하며, 재활의학과 또는 이비인후과 전문의의 처방이 필요합니다.
9. 자주 묻는 질문
Q: 방사선 치료가 끝난 지 3년이 지났는데 최근 들어 삼킴이 더 어려워졌습니다. 왜 그런가요?
이는 전형적인 지연성 삼킴장애입니다. 방사선 섬유화가 수년에 걸쳐 진행한 결과입니다. 즉시 담당 이비인후과·재활의학과에 연락해 삼킴 재평가(VFSS 또는 FEES)를 받아야 합니다. 조기에 집중 재활을 시작할수록 회복 가능성이 높습니다.
Q: 전후두적출술을 받으면 음식물이 폐로 들어가는 흡인이 없다고 들었는데, 왜 삼킴이 어렵나요?
전후두적출술 후 기도와 식도가 완전히 분리되어 흡인 위험은 제거됩니다. 그러나 수술과 방사선 치료로 인한 인두 협착, 위루 협착, 윤상인두 경련 등이 발생해 음식이 인두를 통과하는 것 자체가 어려워집니다. 이는 흡인과는 다른 기전의 삼킴장애입니다.
Q: 언어재활사 치료는 얼마나 받아야 하나요?
두경부암 치료 후 삼킴 재활은 단기로 끝나지 않습니다. 일반적으로 치료 종료 후 3개월간 집중 치료(주 3~5회), 이후 6~12개월간 유지 치료(주 1~2회)와 가정 운동 병행을 권장합니다. 지연성 삼킴장애가 발생한 경우 치료 기간이 더 길어질 수 있습니다.
Q: 삼킴이 힘들다고 무조건 경관영양을 하는 것이 나을까요?
경관영양은 영양과 수분을 안전하게 공급하지만, 삼킴 근육의 불사용 위축을 가속시킬 수 있습니다. 흡인이 없거나 경미한 경우, 또는 IDDSI 적정 단계의 식이로 안전한 경구 섭취가 가능한 경우에는 경구 섭취를 유지하면서 재활을 병행하는 것이 장기 예후에 유리합니다. 담당 언어재활사 및 의사와 상의해 결정하십시오.
요약
- 두경부암의 삼킴장애는 암 자체, 수술, 방사선 치료, 항암화학요법 모든 단계에서 발생하며, 원인과 기전이 다릅니다.
- 구강암은 구강기, 구인두암은 인두기, 하인두·후두암은 기도 보호 기능에 가장 큰 영향을 미칩니다.
- 동시 항암화학방사선요법(CRT)은 삼킴장애 위험이 가장 높은 치료 방식으로, 치료 후 지연성 삼킴장애 발생 위험이 높습니다.
- 수술 전·방사선 치료 전 예비재활(prehabilitation)은 치료 후 삼킴 기능 보존에 효과가 있으며, 구인두암 환자에서 특히 권장됩니다.
- 지연성 삼킴장애는 치료 후 2~5년이 지나 방사선 섬유화로 삼킴이 오히려 악화되는 현상으로, 치료 완료 후에도 연 1회 이상 정기적인 삼킴 기능 평가가 필요합니다.
- 경관영양 중에도 삼킴 재활 운동을 멈추지 않는 것이 치료 후 삼킴 기능 회복의 핵심 원칙입니다.
- 다학제 팀 접근(이비인후과, 방사선종양학과, 재활의학과, 언어재활사, 영양사)이 두경부암 삼킴 관리의 표준입니다.
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이 글은 the editorial team AI가 작성했습니다. 이 글은 의학적 조언을 대체하지 않습니다. 삼킴 평가, 식이 처방, 재활 치료 계획에 관한 모든 임상적 결정은 해당 환자를 직접 진료하는 이비인후과 의사, 재활의학과 전문의, 언어재활사 등 자격을 갖춘 의료 전문가가 내려야 합니다.