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다발성 경화증과 삼킴장애: 병변 부위별 증상과 관리 전략

다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)은 중추신경계 내 수초(미엘린)가 자가면역 기전에 의해 반복적으로 손상되는 만성 염증성 탈수초 질환입니다. 국내에서는 10만 명당 약 3~5명의 유병률을 보이며, 전 세계적으로는 약 290만 명이 이 질환을 앓고 있습니다. 주로 20~40대 젊은 성인에게 발병하고, 여성에서 남성보다 약 2~3배 높은 빈도를 보입니다.

MS는 시각 장애, 운동 마비, 감각 이상, 인지 기능 저하 등 다양한 신경학적 증상을 일으키지만, 삼킴장애(연하곤란)는 종종 과소 평가되는 증상 중 하나입니다. 연구에 따르면 MS 환자의 30~43%가 어느 시점에 삼킴장애를 경험하며, 진행형 MS로 갈수록 그 빈도는 더욱 높아집니다. 흡인성 폐렴은 MS 환자의 주요 사망 원인 중 하나로, 삼킴 기능에 대한 체계적인 평가와 관리가 임상적으로 매우 중요합니다.

MS의 질환 유형과 삼킴장애 위험도

MS는 임상 경과에 따라 크게 두 가지로 분류되며, 이 구분은 삼킴장애의 발생 패턴과 관리 전략을 결정하는 데 핵심적인 역할을 합니다.

재발-완화형 MS (RRMS, Relapsing-Remitting MS)

전체 MS 환자의 약 85%가 처음 진단받는 유형입니다. 신경학적 증상이 갑작스럽게 악화되는 재발(relapse) 시기와, 증상이 부분적으로 또는 완전히 회복되는 완화(remission) 시기가 반복됩니다.

RRMS에서 삼킴장애는 주로 재발 에피소드 중에 나타나며, 완화기에는 상당 부분 호전될 수 있습니다. 그러나 재발을 반복할수록 신경학적 손상이 누적되어 완화 후에도 기능이 완전히 회복되지 않는 경우가 늘어납니다. 이 때문에 RRMS 환자라도 재발 시 반드시 삼킴 기능을 재평가해야 합니다.

진행형 MS (Progressive MS)

진행형에는 일차 진행형(PPMS)과 재발-완화기 이후 서서히 악화되는 이차 진행형(SPMS)이 있습니다. 두 유형 모두 신경학적 장애가 완화 없이 지속적으로 축적되는 특징을 보입니다.

진행형 MS에서는 삼킴장애의 빈도와 중증도가 현저히 높습니다. PPMS는 RRMS에 비해 뇌간 및 척수 병변이 더 광범위하게 누적되는 경향이 있어, 복합적인 삼킴 기능 장애가 나타날 수 있습니다. SPMS 환자는 오랜 기간에 걸쳐 삼킴 기능이 서서히 저하되는 경우가 많아, 환자 스스로 증상을 인지하지 못하고 뒤늦게 발견되는 경우도 있습니다.

MS 병변 부위별 삼킴장애 기전

삼킴(연하)은 뇌간의 연수(medulla oblongata)와 대뇌피질, 소뇌, 뇌신경(V·VII·IX·X·XII)이 협력하여 이루어지는 복잡한 신경근육 과정입니다. MS는 중추신경계 어느 부위에나 탈수초 병변이 생길 수 있기 때문에, 병변 위치에 따라 삼킴장애의 양상이 다양하게 나타납니다.

뇌간(연수) 병변

뇌간에 병변이 생기는 경우가 MS 삼킴장애의 가장 흔하고 심각한 원인입니다. 연수에는 삼킴 중추(swallowing center)가 위치하며, 이 부위의 손상은 삼킴의 모든 단계에 영향을 줄 수 있습니다.

인두 수축 지연 또는 감소
후두 거상 불충분으로 기도 보호 기능 약화
삼킴 반사 지연 — 액체 흡인 위험 증가
상부식도괄약근(UES) 개방 부전

대뇌피질 및 피질하 병변

삼킴의 수의적 조절(구강 준비기, 구강 이동기)은 양측 대뇌피질의 관여 하에 이루어집니다. 피질 또는 피질척수로(corticobulbar tract) 병변은 다음 증상과 연관됩니다.

구강 준비기 장애: 음식 씹기와 음식 덩어리(bolus) 형성 능력 저하
구강 이동기 지연: 혀의 운동이 느리거나 불협조적
조기 인두 유출(premature pharyngeal spillage): 음식이 삼킴 준비 전에 인두로 흘러내림

소뇌 병변

소뇌는 삼킴 근육의 움직임 타이밍과 협응을 조절합니다. 소뇌 병변이 있을 경우 다음과 같은 협응 실패(ataxia)가 나타납니다.

삼킴 순서의 타이밍 불규칙
후두 움직임의 비협조적 패턴
음식 씹는 리듬의 불규칙성

경추 척수 병변

경추부 척수에 병변이 있으면 하위 운동신경세포로 향하는 신호 전달이 차단되어 인두·후두 근육의 경직이나 긴장 항진이 나타날 수 있습니다. 또한 감각 경로 손상으로 인해 침묵 흡인(silent aspiration, 기침 반사 없이 이루어지는 흡인)이 발생하기 쉬워 임상적으로 발견이 늦어지는 위험이 있습니다.

평가 방법

침상 스크리닝 검사

반복 침 삼킴 검사(RSST, Repetitive Saliva Swallowing Test)는 30초 동안 자발적인 삼킴 횟수를 세는 간편 스크리닝 도구입니다. 3회 미만이면 삼킴장애 의심으로 판정합니다. 기구 없이 빠르게 시행할 수 있어 외래 및 병실에서 유용합니다.

수정 물 삼킴 검사(MWST, Modified Water Swallowing Test)는 냉수 3 mL를 삼킨 후 사레, 목소리 변화(젖은 목소리), 잔여 기침 등을 관찰합니다. 5점 척도로 평가하며, 3점 이하이거나 추가 테스트에서 이상 소견이 있으면 정밀 검사를 의뢰합니다. 한국 임상에서 가장 널리 사용되는 침상 스크리닝 검사 중 하나입니다.

MS 환자는 피로에 의해 삼킴 기능이 저하될 수 있으므로, 가능하면 하루 중 에너지가 가장 높은 오전 시간대에 평가하고, 여러 번 반복 삼킴 시 기능 변화를 함께 관찰하는 것이 중요합니다.

기기 검사

비디오 투시 연하 검사(Videofluoroscopic Swallowing Study, VF/VFSS)는 삼킴장애 평가의 표준 검사(gold standard)입니다. 다양한 점도의 조영제를 삼키는 과정을 실시간 방사선 투시로 촬영하여 구강기·인두기·식도기 전반의 이상을 시각화합니다. MS 환자에서 흔히 관찰되는 인두 수축 지연, 후두 거상 부전, 침묵 흡인을 정확히 확인할 수 있습니다.

후두내시경 연하 검사(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES/VE)는 내시경을 비강으로 삽입해 인두와 후두를 직접 관찰하는 방법입니다. 방사선 노출이 없어 반복 검사가 가능하고, 병실이나 외래에서도 시행할 수 있는 장점이 있습니다. 실제 식이 섭취 상황과 동일한 조건에서 삼킴 기능을 평가할 수 있어 MS 환자의 정기 추적 검사에 유용합니다.

MS 삼킴장애의 재활 전략

식이 질감 조정: IDDSI 프레임워크

국제 연하곤란 식이 표준화 위원회(IDDSI, International Dysphagia Diet Standardisation Initiative)가 제정한 프레임워크는 0~7단계로 음식 질감과 음료 점도를 체계적으로 구분합니다. MS 환자의 삼킴 능력에 맞게 적절한 단계를 선택하는 것이 안전한 구강 섭취의 첫 번째 원칙입니다.

IDDSI 단계	명칭	MS 삼킴장애 적용 지침
0	묽은 음료 (Thin)	인두 반사가 정상이고 흡인이 없는 경우에만 허용
1	약간 걸쭉한 음료 (Slightly Thick)	경도 삼킴 지연, 소량 흡인 위험 시
2	넥타 농도 (Mildly Thick)	인두기 지연이 중등도인 경우
3	꿀 농도 (Moderately Thick)	후두 거상 부전·흡인 위험이 높은 경우
4	퓨레 (Pureed)	구강 이동기 장애, 씹기 어려운 경우
5	잘게 다진 음식 (Minced & Moist)	저작력 저하, 구강 근육 위약
6	부드러운 음식 (Soft & Bite-Sized)	경도 구강 준비기 장애
7	일반식 (Regular)	삼킴 기능 정상 또는 완화기 회복 후

점도 증진제(thickener)를 사용할 때는 제품에 따라 온도·시간에 따른 점도 변화가 다를 수 있으므로, IDDSI 공식 측정법(flow test, fork drip test 등)으로 적절한 농도를 확인해야 합니다.

자세 조절 기법

턱 당기기(Chin tuck/Chin down): 후두를 전방으로 이동시켜 기도 입구를 좁혀 흡인을 예방. MS로 인한 인두기 지연에 특히 효과적.
머리 회전(Head rotation): 병변이 있는 쪽으로 머리를 돌려 손상된 측 인두를 닫고 건강한 측으로 식괴를 유도.
한쪽으로 기울이기(Head tilt): 혀나 인두 움직임이 비대칭인 경우, 기능이 더 좋은 쪽으로 기울여 중력을 이용해 식괴를 이동.

삼킴 기법 훈련

멘델존 기법(Mendelsohn maneuver): 후두 거상을 수의적으로 연장해 상부식도괄약근 개방 시간을 늘림. 후두 거상이 감소된 MS 환자에게 효과적.
성문 위 삼킴(Supraglottic swallow): 삼키기 전 숨을 참아 성대를 닫아 기도를 보호한 뒤 삼키고, 직후 기침으로 잔여 음식을 제거.
노력 삼킴(Effortful swallow): 삼킬 때 의도적으로 힘을 주어 인두 수축력을 높이고 인두 잔류물을 줄임.

피로 관리 (MS 특이적 고려사항)

피로(fatigue)는 MS 환자의 75~90%가 경험하는 가장 흔하고 심각한 증상입니다. 삼킴 근육도 피로의 영향을 받아 식사 후반부로 갈수록 흡인 위험이 높아지는 경향이 있습니다. MS 삼킴 재활에서 피로 관리는 다른 신경계 질환과 구별되는 핵심 전략입니다.

식사 시간 단축: 한 번 식사는 20~30분 이내로 제한하고, 필요 시 소량씩 자주 먹는 방식으로 전환
에너지 보존 원칙: 식사 전 충분한 휴식을 취하고, 식사와 다른 활동을 분리
오전 또는 에너지가 높은 시간대에 주요 식사: MS 증상은 오후나 더운 환경에서 악화되는 경향(Uhthoff 현상)이 있으므로 이를 고려
환경 온도 조절: 더운 환경에서는 증상이 악화되므로, 식사 공간의 온도를 시원하게 유지
간편한 식이 형태 준비: 복잡한 조리 과정 없이 바로 섭취 가능한 고열량·고단백 식품 활용

구강 위생 관리

MS 환자는 운동 기능 저하로 칫솔질이 어려워지고, 삼킴 기능 저하로 구강 내 분비물과 음식 잔여물이 축적되기 쉽습니다. 구강 내 세균이 기도로 흡인될 경우 흡인성 폐렴으로 이어질 수 있어, 철저한 구강 위생은 폐렴 예방의 핵심 요소입니다.

전동 칫솔 사용: 손 기능 저하 환자에게 효과적
식후 구강 세정 및 잔류물 제거
구강 건조증(xerostomia)이 있는 경우 인공 타액 또는 충분한 수분 공급

다학제 팀 접근과 한국 임상 환경

대한신경과학회와 한국다발성경화증협회(Korean MS Association)는 MS 환자의 삼킴 기능을 정기적으로 모니터링하고, 이상이 발견되면 즉시 언어재활사에게 의뢰할 것을 권고합니다. 국내 주요 상급종합병원의 다발성경화증 클리닉에서는 신경과 전문의, 재활의학과 전문의, 언어재활사, 임상영양사로 구성된 다학제 팀이 통합 관리를 제공하고 있습니다.

MS 환자의 삼킴 기능은 재발과 완화에 따라 변동될 수 있으므로, 단일 평가에 그치지 않고 정기적인 추적 평가가 필수적입니다. 특히 새로운 재발이 있었거나, 이유 없는 체중 감소·반복 폐렴·식사 시간 연장이 관찰될 때는 삼킴 기능 재평가를 즉시 시행해야 합니다.

질환 수정 치료(disease-modifying therapy, DMT)의 발전으로 RRMS 환자의 재발 빈도와 신경학적 손상 누적이 크게 줄어들고 있습니다. 그러나 DMT는 이미 발생한 삼킴 기능 손상을 직접 회복시키지 않으므로, 재활적 접근은 약물 치료와 병행해야 합니다.

요약

MS 환자의 30~43%가 삼킴장애를 경험하며, 진행형 MS에서 빈도와 중증도가 더 높습니다.
재발-완화형(RRMS)에서는 재발 시 삼킴 기능이 급격히 저하될 수 있으며, 완화기에도 잔존 장애가 축적되므로 재발마다 삼킴 재평가가 필요합니다.
진행형(PPMS/SPMS)에서는 삼킴 기능이 서서히 지속적으로 악화되며, 침묵 흡인이 발생하기 쉬워 정기 기기 검사(VF/FEES)가 중요합니다.
병변 위치에 따라 삼킴장애 양상이 다르게 나타납니다: 뇌간 병변은 삼킴 반사 지연·흡인, 소뇌 병변은 협응 실패, 피질 병변은 구강기 장애, 경추 병변은 침묵 흡인 위험을 높입니다.
평가는 RSST·MWST 침상 스크리닝으로 시작해 이상 소견 시 VF 또는 FEES로 확진합니다.
재활은 IDDSI 질감 조정, 자세 기법(턱 당기기 등), 삼킴 기법 훈련을 포함하며, MS 특이적으로 피로 관리가 핵심 전략으로 추가됩니다.
대한신경과학회 지침에 따라 다학제 팀의 정기적 추적 평가와 조기 개입이 흡인성 폐렴 예방과 삶의 질 유지에 필수적입니다.