Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
Disfagia Akibat Kanser Kepala dan Leher: Pemulihan Selepas Radioterapi dan Pembedahan
Kanser kepala dan leher (HNC) — merangkumi kanser nasofaring, orofaring, laring, hipofarink, dan rongga mulut — adalah antara punca utama disfagia yang memerlukan pengurusan jangka panjang. Di Malaysia, kanser nasofaring adalah sangat prevalen, terutama dalam populasi Cina. Hampir 50–75% pesakit HNC mengalami disfagia yang bermakna selepas rawatan, dan impak terhadap kualiti hidup boleh melebihi kesan kanser itu sendiri.
1. Mekanisme Disfagia dalam HNC
| Punca | Mekanisme Utama | Fasa |
|---|---|---|
| Radioterapi (RT) akut | Mukositis (ulser membran mukus), kesakitan, pembengkakan | Semasa RT hingga 6 minggu selepas |
| Fibrosis radiasi | Otot menelan menjadi kaku dan berparut; kehilangan elastisiti tisu | 6 bulan – bertahun-tahun selepas RT |
| Kserostomia (mulut kering) | Kelenjar air liur diradiasi → air liur berkurang → sukar membentuk dan menggerakkan bolus | Bermula semasa RT, boleh kekal |
| Trismus | Fibrosis otot pterygoid → pembukaan mulut terhad (<35mm) | 3–6 bulan selepas RT |
| Perubahan anatomi (pasca pembedahan) | Reseksi lidah, palatum, faring, atau laring mengubah fisiologi menelan secara kekal | Selepas pembedahan |
| Kerosakan saraf kranial | Saraf hipoglosal (XII), vagus (X) boleh terjejas oleh tumor atau pembedahan | Berterusan |
2. Jadual Masa Komplikasi Disfagia
| Fasa | Tempoh | Ciri Tipikal |
|---|---|---|
| Akut semasa RT | Minggu 2–6 RT | Mukositis gred 3–4, kesakitan teruk, pengurangan pengambilan oral, keperluan sokongan nutrisi |
| Subakut selepas RT | 0–6 bulan selepas RT | Pemulihan mukositis, tetapi fibrosis mula berkembang; kserostomia berterusan |
| Lewat | 6–24 bulan selepas RT | Fibrosis otot menelan progresif; aspirasi senyap; trismus mungkin bertambah buruk |
| Kronik | >2 tahun | Disfagia boleh stabil atau merosot perlahan; risiko aspirasi pneumonia berterusan |
3. Latihan Menelan Preventif Semasa Radioterapi
Pendekatan “use it or lose it” adalah prinsip teras dalam rehabilitasi disfagia HNC. Pesakit yang melakukan latihan menelan semasa RT menunjukkan fungsi menelan yang lebih baik 6–12 bulan selepas rawatan berbanding pesakit yang tidak berlatih.
Protokol Lazarus (Effortful Swallow):
- Menelan dengan usaha maksimum, mengetatkan semua otot menelan
- 10 ulangan, 3 kali sehari
- Bertujuan mengekalkan kekuatan otot faring posterior
Latihan Shaker (Head-Raising Exercise):
- Baring telentang, angkat kepala untuk melihat kaki tanpa mengangkat bahu
- Bertujuan menguatkan otot suprahyoid dan meningkatkan pembukaan sfinkter esofageal atas
- Kontraindikasi pada pesakit dengan nyeri servikal atau selepas pembedahan leher baru
Latihan lain semasa RT: Latihan pergerakan lidah dan bibir, masseter stretch (untuk mencegah trismus), teknik menelan supraglottik.
4. Gastrostomi: Profilaktik vs Reaktif
Isu pemasangan gastrostomi (PEG atau RIG) dalam HNC adalah perdebatan aktif dalam komuniti klinikal:
| Gastrostomi Profilaktik | Gastrostomi Reaktif | |
|---|---|---|
| Masa pemasangan | Sebelum RT bermula | Apabila pengambilan oral tidak mencukupi semasa/selepas RT |
| Kelebihan | Sokongan nutrisi terjamin; kurang penurunan berat badan semasa RT | Elak prosedur yang tidak diperlukan; kekalkan motivasi pesakit untuk makan |
| Kelemahan | Pesakit mungkin berhenti mencuba makan oral → atrofi otot menelan lebih cepat | Pemasangan dalam keadaan kecemasan lebih berisiko |
| Saranan semasa | Pilih kes selektif (tumor stadium lanjut, berat badan rendah pra-RT, fungsi menelan pra-morbid terjejas) | Pilihan pertama untuk majoriti pesakit RT konvensional |
Prinsip penting: Walaupun gastrostomi dipasang, pesakit perlu terus mencuba menelan (oral feeding) untuk mengekalkan fungsi menelan — walaupun hanya suapan kecil cecair.
5. Kserostomia dan Trismus: Komplikasi Jangka Panjang
Kserostomia (mulut kering kronik): Radioterapi merosakkan kelenjar parotid, submandibular, dan sublingual. Strategi:
- Air liur buatan (artificial saliva spray)
- Pilocarpine oral (jika kelenjar masih ada fungsi residual)
- Minum air kerap semasa makan
- Elak makanan kering, berdebu, atau melekat
Trismus (rahang kaku): Latihan regangan rahang menggunakan Therabite atau TheraBite-equivalent perlu dimulakan awal. Sasaran pembukaan mulut: >35–40mm interincisal.
6. Pemantauan: FEES dan Videofluoroskopi
Jadual pemantauan yang dicadangkan untuk pesakit HNC:
- Pra-rawatan: Penilaian fungsi menelan baseline oleh SLP
- Semasa RT: Pemantauan klinikal mingguan; FEES jika ada tanda aspirasi
- 3 bulan selepas RT: VF atau FEES untuk menilai pemulihan awal
- 6–12 bulan selepas RT: VF/FEES untuk mengesan fibrosis lewat; semak semula diet
- Tahunan: Pemantauan berterusan untuk pesakit berisiko tinggi
Skala MDADI (M.D. Anderson Dysphagia Inventory): Soal selidik 20 item yang digunakan untuk mengukur impak disfagia terhadap kualiti hidup pesakit HNC. Berguna untuk memantau perubahan dari semasa ke semasa dan menilai keberkesanan intervensi.
7. Konteks Malaysia
Pusat rawatan HNC utama:
- NCI Putrajaya (Institut Kanser Negara): Pasukan multidisiplin kepala dan leher yang lengkap; onkologi radiasi, pembedahan kepala-leher, SLP, dietisyen
- PPUM (Pusat Perubatan Universiti Malaya): Jabatan ENT dan onkologi aktif; program rehabilitasi menelan
- Hospital Kuala Lumpur, Hospital Ampang: Perkhidmatan onkologi yang komprehensif
PERKESO dan Rehabilitasi Kanser Tempat Kerja: Pesakit HNC yang aktif bekerja boleh menuntut manfaat rehabilitasi vokasional melalui PERKESO jika kanser berkaitan kecederaan pekerjaan atau keadaan tempat kerja. Program ini merangkumi latihan semula, bantuan peralatan, dan sokongan kembali bekerja.
Disfagia HNC adalah keadaan yang boleh diuruskan dengan pendekatan multidisiplin yang rapi. Komunikasi terbuka antara onkologis, pakar ENT, SLP, dietisyen, dan pesakit/keluarga adalah kunci untuk hasil pemulihan yang optimum.