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呼气肌力训练（EMST）治疗吞咽障碍

呼气肌力训练（Expiratory Muscle Strength Training, EMST）是过去二十年中循证依据最为扎实的吞咽康复干预之一。与传统直接训练舌肌或咽肌的练习不同，EMST 利用了一项巧妙的生物力学原理：吞咽时上抬舌骨喉复合体的颏下肌群与舌骨上肌群，同时也参与用力呼气动作。锻炼其一，便能可量化地增强另一者的功能。《中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）》在「运动行为疗法」一节中明确指出，呼气肌训练（EMST）在常规吞咽训练基础上结合应用，可显著增加吞咽安全性、改善误吸风险并优化患者心理状况。本文系统介绍 EMST 的作用机制、标准方案、设备选择、适用人群、禁忌证以及言语治疗师与家庭照护者的实施要点。

什么是 EMST？

EMST 是一种使用经校准弹簧阻力阈值设备进行的抗阻训练。患者深吸气后，通过咬嘴用力对抗预设压力阈值呼气。当患者产生的呼气压超过弹簧设定值时，阀门才会打开放气；低于阈值则无气流通过。这一机制确保每一次训练呼吸都达到肌肉超负荷收缩的标准——这正是健身房里骨骼肌抗阻训练的「超量恢复」原理。

EMST 与吞咽功能之间的联系在于解剖学的共用：颏下肌群（包括二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌）和舌骨上肌群承担双重职能——既在吞咽时将舌骨喉复合体向前上方牵拉（保护气道并开放食管上括约肌），又参与稳定上气道和用力呼气。表面肌电图（sEMG）研究证实，EMST 训练中颏下肌群的激活程度与「用力吞咽（effortful swallow）」手法时相当。这便是 EMST 被归类为间接吞咽训练的依据：训练过程中无需做吞咽动作，却能同时强化每一次吞咽时保护气道的核心肌群。

2025 年发表于《生物通》的一项功能磁共振成像（fMRI）研究进一步揭示，4 周的 EMST 训练可显著增强 12 个脑区的激活水平，包括初级感觉运动皮层、辅助运动区、小脑及前扣带回等关键区域，提示其作用机制不仅在外周肌肉，更触及中枢神经的吞咽-呼吸调控网络。

标准训练方案：5 × 5 × 5

由佛罗里达大学 Sapienza、Troche、Hegland 团队推广、目前已被国际公认为标准的训练方案如下：

患者熟练后，每日训练总时长仅 5–10 分钟，可分 3–4 次短时段完成。这也是 EMST 在已发表的随机对照试验中依从率（adherence）显著高于其他吞咽训练的关键原因。

主要循证依据

帕金森病

EMST 在帕金森病吞咽障碍中证据最为充分。Troche 等人 2010 年发表的随机对照试验显示，4 周训练后患者的渗漏-误吸量表（Penetration-Aspiration Scale, PAS）评分显著下降，咳嗽峰流速（peak expiratory flow during cough）显著提升。后续研究证实，训练效果在停训后可维持 3 个月以上。中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）已将 EMST 列为帕金森病合并吞咽障碍患者的推荐治疗手段。

脑卒中后吞咽障碍

发表于 Journal of Physiotherapy（2016）的一项随机对照试验对亚急性期卒中患者实施 5 周 EMST 训练，发现观察组的最大呼气压、咳嗽功能及吞咽安全性均显著优于对照组。我国 2018 年《实用临床医药杂志》及 2024 年《临床医学进展》多项国内研究均证实，在常规吞咽训练基础上联合 EMST，可缩短鼻饲管留置时间、降低吸入性肺炎发生率。

头颈部肿瘤放化疗后

放化疗后吞咽障碍患者常出现舌骨喉复合体上抬幅度下降、咽部残留及隐性误吸。EMST 在这一人群中既能改善吞咽相关肌力，亦可同时提升咳嗽清除能力——这对长期面临慢性肺部并发症风险的患者尤为重要。

痴呆与进行性核上性麻痹（PSP）

对认知功能尚保留、可遵嘱完成训练的轻中度痴呆及 PSP 患者，EMST 是少数可在不依赖复杂吞咽配合的情况下仍能实施的康复方案。其简洁的「吸气—用力呼气」指令降低了认知负担，使训练具有独特的临床价值。

重症监护后获得性吞咽障碍

2025 年 Health Science Reports 发表的系统综述方案专门评估了 EMST 在 ICU 出院后患者中的应用，特别针对长期机械通气、气管切开拔管后患者的吞咽-呼吸协调障碍。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

2024 年发表于 Journal of Clinical Medicine 的 Meta 分析与综述显示，EMST 对 COPD 合并吞咽障碍患者的吞咽安全性与呼吸功能均有显著改善作用，且对急性加重期后患者尤为适用。

设备选择：EMST150 及其替代品

EMST150（标杆产品）

EMST150 是美国 Aspire Products 公司生产的临床标准设备，阻力可调范围为 30–150 cmH₂O，旋钮分级精细，最适合需要严格滴定剂量的临床方案。其在所有大型 RCT 中作为研究器械使用，因此循证数据最为可靠。中国大陆可通过医疗器械经销商或跨境电商获取，单价约 1,500–2,000 元人民币。

Threshold PEP / Threshold IMT

Philips（飞利浦）出品的 Threshold PEP 设计用于慢阻肺呼气阻力训练，最大阻力约 20 cmH₂O，远低于 EMST 临床方案所需。不可用于标准 EMST 训练，但在初始训练阶段（MEP 极低的虚弱患者）可作为过渡性工具。

The Breather

可同时训练吸气与呼气肌的双向阻力训练器，调节范围较广。在我国部分康复医院已开始引入，适合需同步加强吸气肌力（例如 ICU 后患者、神经退行性疾病合并呼吸肌无力者）的人群。

国产替代品

近年来国内已出现若干 EMST 类似产品，例如苏州、深圳多家医疗器械公司推出的呼气肌训练器，价格约为 EMST150 的三分之一至一半。临床选用前应核查阻力档位的实测精度——非标产品的弹簧老化与压力误差是常见问题，建议每 6 个月以专业口腔压力计校准一次。

训练前评估与基线测量

启动 EMST 之前，必须完成以下基线评估：

  1. 最大呼气压（MEP）测定：使用口腔压力计（如 MicroRPM、ZAN 等设备）记录三次最大用力呼气，取最高值。MEP < 40 cmH₂O 提示极重度呼气肌无力，需要从更低阻力起步。
  2. 最大吸气压（MIP）：评估吸气肌储备，提示是否合并整体呼吸肌乏力。
  3. 吞咽功能基线：洼田饮水试验、容积-黏度吞咽测试（V-VST）、纤维内镜吞咽功能检查（FEES）或 X 线透视吞咽造影（VFSS）。
  4. 咳嗽峰流速（Peak Cough Flow, PCF）：< 270 L/min 提示气道清除能力薄弱，是误吸高危信号。
  5. 认知与配合度评估：MMSE 或 MoCA 评估患者能否理解并坚持训练指令。

禁忌证与注意事项

EMST 通常安全性良好，但以下情况属于禁忌或需谨慎使用：

绝对禁忌证

相对禁忌证 / 需医师评估

训练过程中出现头晕、心悸、面色苍白、明显气短或胸痛者，应立即停止并评估。

家庭实施要点：照护者指导

以下要点适合言语治疗师交付家庭训练时的患者教育：

  1. 环境与体位：坐位（背部支撑、双脚平放地面），饭前 30 分钟或饭后 1 小时进行，避免饱腹时训练以防胃食管反流。
  2. 正确含咬：嘴唇紧密包绕咬嘴，避免漏气；佩戴鼻夹可帮助强化呼气路径。
  3. 节奏：吸气至最大，然后短促有力地用力呼气（一次约 1–2 秒），每次呼吸之间间隔 5–10 秒以避免过度通气。
  4. 每组 5 次后休息 30 秒，5 组共耗时约 5–8 分钟。
  5. 训练日记：记录当日 MEP、阻力档位、完成情况及任何不适。建议使用纸质表单或微信小程序记录，便于复诊评估。
  6. 设备清洁：每日训练后温水冲洗咬嘴，每周用医用消毒液浸泡 1 次，咬嘴每 6 个月更换。

与其他吞咽训练的整合

EMST 不应作为孤立干预，而应嵌入综合康复方案。常见整合策略包括：

中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）推荐：以「常规吞咽训练 + EMST + 进食策略调整 + 食物质构调整（IDDSI 框架）」作为综合康复主线。

常见误区与避坑

误区 1：阻力越大越好。 错误。超过 75% MEP 的负荷会导致代偿模式（颈部紧张、Valsalva 动作）出现，降低靶向肌群激活效率。

误区 2：训练越多越好。 错误。每日超过 25 次有效呼吸的边际收益递减，且增加肌肉疲劳与气道反应性增高的风险。

误区 3：可以用气球代替。 错误。吹气球的阻力不可量化、不可校准，达不到「阈值阻力训练」的核心要求。

误区 4：吞咽功能改善后即可停训。 错误。停训 4–6 周后呼气肌力即开始下降。建议进入维持期方案：每周 2–3 次、每次 5 组训练，持续维持。

结语

EMST 是循证依据扎实、操作简便、依从性高的间接吞咽训练。在我国吞咽障碍康复实践中，它已从「实验性技术」走向「常规组合疗法」的核心组成部分。临床医师应在准确评估基线、严格筛查禁忌证、滴定个体化阻力的基础上规范应用；家庭照护者则需理解训练原理、记录每日数据、识别危险信号。当 EMST 与吞咽食物质构调整、姿势策略、口腔护理与营养支持有机结合时，方能为吞咽障碍患者构建全方位的安全防线。

参考文献与延伸阅读