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吞咽障碍的中医视角——古籍记载、辨证论治与现代康复结合
简而言之： 中医古籍数千年来以”噎膈”“梅核气”“喉痹”等病名记载吞咽困难，形成了以辨证论治为核心的完整理论体系。现代临床研究表明，针灸（尤其是舌三针、项针）结合康复训练，可显著改善脑卒中后吞咽障碍。中医食疗的”软烂细滑”理念与 IDDSI 质地分级标准高度契合，为大陆家庭照护提供了可落地的参考路径。本文为科普介绍，不替代执业中医师的个体化辨证施治。
一、中医古籍中的吞咽障碍
1.1 “噎膈”——最早的系统记载
中医对吞咽困难的认识可追溯至先秦，《黄帝内经·素问》中已有”三阳结谓之隔”的论述，指出阳明、太阳、少阳三经热结可导致胃气上逆、食道阻塞。至汉代，张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》记载：”趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”虽论及胃反，其核心病机——脾胃虚衰、受纳无权——与后世噎膈学说一脉相承。
“噎膈”一词正式成为独立病名，在唐代《备急千金要方》、宋代《太平圣惠方》中均有专论。至明清，认识趋于成熟：
- 《景岳全书·噎膈》（张景岳，1624年）明确指出：”噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁……多见于中年以后。”强调情志因素与年龄的关联，与今日研究老年吞咽障碍高发于中风、肿瘤患者的临床规律相呼应。
- 《金匮翼·膈噎反胃统论》 提出：”噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”——这是中医最早将老年津液不足与吞咽困难挂钩的明确论述。
- 《医碥·反胃噎膈》 载：”酒客多噎膈，饮热酒者尤多，以热伤津液，咽管干涩，食不得入也。”
噎与膈的区别：中医将”噎”（食物入口即梗，主要在咽）与”膈”（食物入咽后不能下行至胃，主要在食管下段及贲门）加以区分，类似今日言语治疗学中口咽期吞咽障碍与食管期障碍的分类思路。
1.2 “梅核气”——咽喉异物感的独立描述
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载：”妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”这是中医对咽喉异物感（现代描述为”globus sensation”）的经典记录。”梅核气”得名于症状：咽中如有梅核（李核）卡住，咯之不出，咽之不下，但进食并无明显阻碍。其病机被归结为肝气郁结、痰气交阻，与噎膈之器质性阻塞有本质区别。
2024年中国中医药学会更新发布的《梅核气中医诊疗指南》（T/CACM）将此纳入规范化诊疗路径，提示其在临床仍具独立价值。
1.3 “喉痹”与”喑痱”——神经源性吞咽障碍的早期认识
《素问·阴阳别论》载：”一阴一阳结，谓之喉痹。”喉痹泛指咽喉疼痛、吞咽困难，涵盖今日部分炎症性或肿瘤性吞咽障碍。”喑痱”（言语不利伴肢体瘫痪）则与脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍高度对应，《素问·脉解》有”内夺而厥，则为喑俳”之论，”俳”即肢体活动障碍，”喑”即失语或构音障碍——合并吞咽障碍的脑卒中三联征由此可见端倪。
二、中医辨证分型
中医将吞咽障碍按病因病机分型施治，以下综合《中医内科学》教材（人民卫生出版社第10版）及现代临床路径（甘肃中医药大学附属医院”中风后言语及吞咽障碍中医临床路径”），梳理主要证型：
2.1 噎膈（以食管、贲门功能障碍为主）
| 证型 | 核心症状 | 舌脉 | 治则 | 代表方 |
|---|---|---|---|---|
| 痰气交阻 | 吞咽梗塞、胸膈痞闷、口干咽燥、大便艰涩 | 舌红，苔白腻，脉弦细 | 理气开郁，化痰润燥 | 启膈散加减 |
| 津亏热结 | 吞咽梗痛、食入即吐、五心烦热、口燥渴饮 | 舌红而干或有裂纹，脉弦细数 | 滋阴养血，润燥生津 | 五汁安中饮、沙参麦冬汤加减 |
| 瘀血内结 | 吞咽困难持续加重、胸背刺痛固定、肌肤枯燥 | 舌质紫暗或有瘀点，脉细涩 | 理气活血，化瘀散结 | 通幽汤加减 |
| 气虚阳微 | 进食梗阻持续加重、面色苍白、形寒肢冷、泛吐清涎、腹胀便溏 | 舌淡苔白，脉细弱 | 温补脾肾，益气回阳 | 补气运脾汤加减 |
2.2 中风后吞咽障碍（以神经源性为主）
脑卒中后吞咽障碍在中医归属”中风”范畴，病位在脑，涉及心、肝、脾、肾诸脏。国医大师张学文等将其主要辨证如下：
| 证型 | 核心症状 | 治则 | 代表方 |
|---|---|---|---|
| 风痰阻络 | 吞咽困难、喉中痰鸣、口角流涎、舌謇言蹇 | 化痰熄风，通络开窍 | 涤痰汤合解语丹加减 |
| 痰热腑实 | 吞咽困难、大便秘结、腹胀、痰色黄稠 | 清热化痰，通腑泄浊 | 星蒌承气汤加减 |
| 气虚血瘀 | 吞咽无力、饮水呛咳、面色萎黄、肢体麻木 | 益气活血，化瘀通络 | 补阳还五汤加减 |
| 肾虚精亏 | 吞咽困难兼构音障碍、腰膝酸软、耳鸣头晕 | 补肾填精，滋阴益髓 | 地黄饮子加减 |
临床路径提示：甘肃中医药大学附属医院发布的”中风后言语及吞咽障碍中医临床路径”将以上证型纳入标准化诊疗流程，并规定住院期间首次辨证须由主治医师及以上职称完成。
三、针灸治疗
针灸是现代中医治疗吞咽障碍循证证据最为丰富的疗法。据2024年发表于《中国康复理论与实践》杂志的文献计量分析（涵盖1994—2023年共30年文献），针灸干预脑卒中后吞咽障碍的研究发文量呈逐年上升趋势，研究热点集中于以下几类针法：
3.1 舌三针
“舌三针”由广州中医药大学靳瑞教授创立，取穴为上廉泉（舌根部）及其左右各旁开0.8寸的两穴，共三针。其理论基础是舌与心、脾、肾经密切相关，针刺舌根部可直接激活舌骨上肌群，改善舌的运动灵活性与咽部吞咽协调性。
多项随机对照试验（RCT）表明，舌三针联合现代吞咽康复训练，在改善洼田饮水试验评级、标准吞咽功能评估（SSA）评分方面优于单纯康复训练（证据质量为中等，[citation needed: 系统综述或meta分析数据]）。
3.2 项针
项针由黑龙江中医药大学高维滨教授创立，取颈项部穴位为主，包括：
- 风池（胆经，双侧）——祛风化痰，改善椎-基底动脉供血
- 翳风（三焦经，双侧）——通络利咽
- 供血穴（高氏新穴，双侧）——增加后循环脑血流量
- 廉泉（任脉）——利咽舒舌
研究表明，项针疗法对假性球麻痹所致吞咽障碍的综合有效率达96.25%（来源：相关医院临床报告，[citation needed: 高质量多中心RCT]）。其机制可能涉及改善椎-基底动脉血流、促进咽部神经肌肉功能恢复。
3.3 廉泉穴及金津、玉液放血
廉泉穴（任脉，舌根直下，舌骨上方）是治疗吞咽障碍的核心穴位之一，历代医籍均有记载。研究显示不同针刺深度（浅刺0.5寸 vs. 深刺1.5寸）对中风后吞咽障碍的疗效存在差异，深刺组总有效率更高（来源：《针灸临床杂志》，[citation needed: 原始研究数据待核实]）。
金津、玉液（经外奇穴，舌下两侧静脉处，左为金津，右为玉液）常行三棱针点刺放血，以活血化瘀、消肿利咽，适用于舌体强硬、吞咽无力的痰瘀互结证。
3.4 醒脑开窍针刺法
天津中医药大学石学敏院士创立的”醒脑开窍”针刺法，以人中、内关、三阴交为主穴，辅以廉泉、金津、玉液，整体干预中风神经功能缺损，对合并吞咽障碍者疗效获多项临床研究支持。
3.5 揿针（皮内针）
揿针（图钉形皮内针）可在廉泉、翳风等穴持续埋针，联合吞咽康复训练使用。2024年发表的临床观察研究表明，揿针埋针联合吞咽康复训练在改善渗漏-误吸量表（PAS）评分、洼田饮水试验评级方面优于单纯康复训练（来源：《中国全科医学》，DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.001841）。
3.6 常用穴位汇总
| 穴位 | 归经 | 主治功能 |
|---|---|---|
| 廉泉 | 任脉 | 利咽舒舌，是治疗吞咽障碍第一要穴 |
| 天突 | 任脉 | 利咽降逆，化痰止呛 |
| 翳风 | 手少阳三焦经 | 通络开窍，改善后循环 |
| 金津、玉液 | 经外奇穴 | 活血利舌，消肿通络 |
| 风池 | 足少阳胆经 | 祛风化痰，改善脑血流 |
| 内关 | 手厥阴心包经 | 宁心通络（醒脑开窍配穴） |
| 舌三针（上廉泉及旁） | （靳氏奇穴） | 直接激活舌骨上肌群 |
注意事项：金津、玉液放血及廉泉深刺须由具备资质的执业针灸师操作，有出血倾向、抗凝药物使用者禁用放血疗法。
四、中药方剂
以下方剂为中医教材及临床路径中常见推荐，剂量及加减须由执业中医师根据个体辨证确定，切勿自行配药服用。
4.1 地黄饮子（治肾虚精亏型中风吞咽障碍）
出处：《黄帝素问宣明论方》（刘完素，金代）
组成：熟地黄、山茱萸、石斛、麦冬、五味子、石菖蒲、远志、茯苓、肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂、薄荷（少量）、生姜、大枣
功效：滋肾阴、补肾阳、化痰开窍
适应证：下元虚衰、阴阳两亏兼痰浊上泛，症见吞咽困难、言语謇涩、腰膝酸软、舌红少苔或苔腻、脉沉细弱。临床常以此方为基础，加当归、川芎、丹参活血通络，或加制南星化痰散结。
4.2 涤痰汤（治风痰阻络型）
出处：《济生方》（严用和，宋代）
组成：制南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜
功效：涤痰开窍，化痰熄风
适应证：痰迷心窍、风痰上扰，症见吞咽困难伴口角流涎、喉中痰鸣、舌苔白腻、脉弦滑。
4.3 补阳还五汤（治气虚血瘀型）
出处：《医林改错》（王清任，清代）
组成：生黄芪（重用，一般60—120克）、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花
功效：补气活血，化瘀通络
适应证：中风恢复期气虚血瘀，症见吞咽乏力、口角歪斜、半身不遂、舌暗苔白、脉细缓。现代药理研究表明黄芪有改善微循环、抗炎的作用（[citation needed: 具体机制研究数据]）。
4.4 启膈散（治噎膈痰气交阻型）
出处：《医学心悟》（程国彭，清代）
组成：沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠
功效：理气开郁，化痰润燥
适应证：痰气交阻所致吞咽梗塞，症见进食梗阻、胸膈痞闷、口干咽燥而非明显疼痛。
4.5 半夏厚朴汤（治梅核气/咽喉异物感）
出处：《金匮要略》（张仲景，汉代）
组成：半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶
功效：行气散结，降逆化痰
适应证：咽中异物感（梅核气），无器质性病变者。现代研究对其改善咽喉功能神经症、反流相关咽喉炎有一定探索（[citation needed]）。
五、中西医结合康复实践
5.1 国内主要临床路径与指南
《中国吞咽障碍康复管理指南（2023版）》（由中华医学会、中国康复医学会联合发布）明确建议：对脑卒中后吞咽障碍患者，在言语治疗、神经肌肉电刺激等西医康复基础上，可结合针灸治疗，以增强疗效；并认可中医辨证指导下的膳食调整。
《中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中（脑梗死）》（2021版） 将针灸、推拿、中药内服列为缺血性脑卒中康复的重要组成，对吞咽障碍的针灸治疗推荐廉泉、天突、金津、玉液等穴。
《脑卒中中西医结合防治指南》（中国中医药学会，2023年公示稿）建议中西医协同开展脑卒中全程管理，中医治疗应在西医明确诊断后启动，避免延误救治窗口。
5.2 整合模式举例
目前国内三甲中医院常见的整合模式如下：
- 急性期（发病2周内）：以西医急救和神经科治疗为主，中医参与程度以稳定生命体征为前提。经神经科医生评估后，可启动针灸治疗（石氏醒脑开窍针法等），不应因中医治疗延误溶栓或手术窗口。
- 恢复期（2周—6个月）：中西医结合力度最强。言语治疗师进行系统吞咽评估（洼田饮水试验、VFSS/FEES仪器检查），同步针灸介入；中药内服根据辨证选方；营养科和中医联合制定饮食质地方案。
- 后遗症期（6个月以上）：中医长程调理为主，重点在于防止肺炎、营养不良等并发症，并维持已获得的吞咽功能。
5.3 循证证据现状与局限
2024年发表的针灸治疗脑卒中后吞咽障碍文献计量分析显示，30年间该领域研究发文量持续增长，但现有研究存在以下局限：
- 结局评价多依赖洼田饮水试验、SSA等主观量表，缺乏视频透视吞咽检查（VFSS）或软管喉镜吞咽检查（FEES）等客观影像学指标
- 大多数研究样本量偏小、随访期短（多不超过3个月）
- 穴位选取、针刺深度、留针时间缺乏统一标准，导致结果难以跨研究比较
- 缺乏大样本多中心随机对照试验
结论：现有证据支持针灸作为脑卒中后吞咽障碍的辅助治疗手段，但尚不足以支持其作为独立一线替代方案。期待更高质量研究进一步确认。
六、中医食疗与 IDDSI 的结合点
6.1 中医传统饮食调养思路
中医历来重视”食疗”，《备急千金要方》专设”食治篇”，认为”食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资血气”，将饮食视为与药物同等重要的治疗手段。针对吞咽障碍患者，中医食疗的核心原则是：
- 软烂易化：食物须经充分烹煮，质地软糯，减少咀嚼负担。以粥、糊、羹、汤为主要剂型。
- 温热适宜：中医强调”脾喜温恶寒”，吞咽障碍患者多脾胃虚弱，饮食不宜过冷；但痰热型患者则不宜过热。
- 少食多餐：气虚患者脾胃运化无力，每次进食量不宜过多，宜少量频进。
- 忌生冷油腻：避免加重痰湿、损伤阳气。
6.2 常见中医食疗方
| 食疗方 | 主要食材 | 质地特征 | 适合证型 | 参考 IDDSI 等级 |
|---|---|---|---|---|
| 山药莲子粥 | 山药、莲子、粳米 | 细滑黏稠 | 脾肾两虚、气虚乏力 | IDDSI 4级（糊状）/ 3级（细滑流质） |
| 银耳雪梨羹 | 银耳、雪梨、冰糖 | 细滑胶质 | 津亏热结、口干咽燥 | IDDSI 4级 |
| 猪脊髓汤 | 猪脊髓、枸杞、淮山 | 汤液为主，配料软烂 | 肾虚精亏型 | 液体部分 IDDSI 1-2级，固体部分需评估 |
| 陈皮红豆糊 | 红豆、陈皮 | 糊状 | 痰湿内蕴型 | IDDSI 4级 |
| 黑芝麻糊 | 黑芝麻、粳米、冰糖 | 细腻糊状 | 肾虚阴亏、大便干结 | IDDSI 4级 |
| 生姜蜂蜜水 | 生姜、蜂蜜、温水 | 液体 | 脾胃虚寒、泛吐清涎（慎：需评估液体耐受） | IDDSI 0-1级 |
6.3 中医食疗与 IDDSI 质地分级的对应
IDDSI（国际吞咽障碍饮食标准化行动委员会）将食物分为0—7共8个等级，以客观量化方式确保进食安全。中医传统食疗中的”粥”“糊”“羹”与 IDDSI 各级对应如下：
| 中医剂型 | 描述 | 大致 IDDSI 对应 |
|---|---|---|
| 稀粥（如米汤） | 液态或近液态，米粒极少 | IDDSI 1-2级（略稠至微稠） |
| 浓粥 | 半固体，质地均匀、无分层 | IDDSI 3-4级（流质至糊状） |
| 羹/糊 | 细腻均匀，无颗粒，可匙取 | IDDSI 4级（糊状） |
| 软饭（充分蒸烂） | 可用舌压碎，粒粒分明但柔软 | IDDSI 5-6级（细碎湿软至软质） |
重要提示：中医食疗的质地描述（如”软烂”）缺乏量化标准，不应直接替代 IDDSI 的客观检测（叉子/勺子/注射器测试）。建议由言语治疗师或营养师根据吞咽评估结果确认 IDDSI 等级，再在该等级框架内选用符合中医证型的食材与烹调方式。
《吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识（2019版）》在参考 IDDSI 框架基础上，结合中国膳食习惯，将液体分为三级，食物分为三级，为中医食疗的现代化规范提供了官方依据。
七、注意事项与局限性
7.1 何时必须优先西医评估
以下情况须优先接受西医言语治疗师、神经科或消化科评估，不应以中医治疗取代或延误：
- 突发吞咽困难，尤其伴随口角歪斜、肢体无力、言语不清（疑似急性脑卒中，须立即拨打120）
- 吞咽时出现明显呛咳、反复发热（疑似吸入性肺炎）
- 进行性加重的固体食物通过困难，伴体重显著下降（需排除食管癌等器质性病变）
- 完全不能经口进食（须评估鼻胃管或经皮内镜胃造瘘术 PEG 指征）
7.2 中医治疗的适用边界
- 中医（尤其是针灸）在脑卒中恢复期及后遗症期的辅助治疗证据相对充分；在急性期的独立应用证据有限。
- 梅核气（功能性咽喉异物感）对中医治疗反应相对较好，但须首先排除器质性病变。
- 噎膈若经检查确诊为食管癌或贲门癌，中医可作为姑息治疗或辅助改善生活质量的手段，但不替代手术、放化疗等一线治疗。
- 老年患者多药共用常见，中药与抗凝药（华法林等）、抗血小板药存在潜在相互作用（[citation needed]），使用前须告知西医主诊医生。
7.3 资质与安全
- 针灸治疗须由持有执业医师资格证书（针灸专业）的中医师操作，不建议非专业人员自行尝试。
- 金津、玉液放血、廉泉深刺等操作有出血风险，服用抗凝药、抗血小板药的患者须特别告知医生。
- 中药内服须经执业中医师面诊辨证后开具处方，网购成药或民间偏方存在安全隐患，不建议自行使用。
八、引用来源
- 张仲景. 《金匮要略》. 汉代原著，现行版参考人民卫生出版社整理本.
- 张景岳. 《景岳全书·噎膈》. 明崇祯十七年（1624）. 参见：中医世家
- 中医世家. 《中医内科学》第六节：噎膈. https://www.zysj.com.cn/lilunshuji/neikexue/76-5-6.html
- 中国中医药学会. 《梅核气中医诊疗指南》（T/CACM，公示稿）. 2024. https://www.cacm.org.cn/wp-content/uploads/2024/04/12-梅核气中医诊疗指南公示稿.pdf
- 甘肃中医药大学附属医院. 中风后言语及吞咽障碍中医临床路径. https://www.zyxyfy.com/ksdh/ywjg/lcks/nkxt/kfyxk/ysbz19/content_8356
- 汉斯出版社. 针灸治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究进展. 临床医学进展, 2024, 14(12): 412-419. https://pdf.hanspub.org/acm20241412_588101863.pdf
- 中国康复理论与实践. 1994年至2023年针灸干预脑卒中后吞咽障碍的文献计量分析. 2024, 30(11). https://www.cjrtponline.com/CN/10.3969/j.issn.1006-9771.2024.11.008
- 针灸临床杂志. 廉泉穴不同针刺深度治疗中风后吞咽障碍疗效观察. http://www.acumoxj.com/uploads/20210929/7ca9ab596a443215e933b5d9a03460ef.pdf
- 中国全科医学. 揿针埋针联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的效果观察. DOI: 10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.001841. http://www.zhqkyx.net/cn/article/doi/10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.001841
- 揿针联合中药治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察. 针灸临床杂志, 2024. https://www.acumoxj.com/uploads/20240226/03dfe9425723418246eaea40583b9427.pdf
- 中医康复临床实践指南编写组. 中医康复临床实践指南·缺血性脑卒中（脑梗死）（2021版）. 康复学报, 2021, 31(6). https://ts-cms.jundaodsj.com/file/164126418397906.pdf
- 中国中医药学会. 脑卒中中西医结合防治指南（公示稿）. 2023. https://www.cacm.org.cn/wp-content/uploads/2023/01/脑卒中中西医结合防治指南公示稿.pdf
- 中华医学会肠外肠内营养学分会. 吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识（2019版）. https://cmab.yiigle.com/uploads/guide_html/吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019版).html
- 余瀛鳌. 国医大师余瀛鳌应用通治方思想辨治噎膈经验. 中国医药导报, 2024, 35. https://www.zgyydb.ac.cn/zgyydb/article/html/202435027
最后更新： 2026-04-13 · 许可协议： CC BY 4.0 · 维护方：Editorial Team（吞嚥易） —— 一家专注吞咽障碍食品的香港社会企业。本页仅供科普教育，不构成医疗建议。中医治疗需由执业中医师辨证施治。