Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

吞咽困难患者营养不良筛查与管理指南

吞咽困难（dysphagia）不只是一个进食安全问题，更是营养状态持续恶化的高风险因素。研究显示，社区及机构中的吞咽困难患者发生营养不良的概率是普通人群的3至4倍。然而在日常临床和家庭照护中，营养风险往往被忽视，直到患者出现明显体重下降或体力衰退才引起重视。本文系统梳理营养不良的发生机制、早期筛查工具的使用方法，以及适合大陆医疗体系的营养干预和转介流程，帮助家庭照护者和基层医护人员建立主动管理意识。

一、吞咽困难如何导致营养不良

1.1 进食量持续减少

吞咽困难患者在进食时面临多重障碍：咀嚼费力、吞咽疼痛、频繁呛咳、进餐时间过长。为了避免不适或呛咳风险，患者往往主动减少进食量，甚至在饥饿时也拒绝进食。每顿饭能量摄入不足，久而久之形成慢性热量缺乏，身体开始消耗自身肌肉和脂肪储备，体重随之下降。

对于老年患者，进食时间过长（超过30分钟）会加重疲劳感，导致患者在尚未吃饱时便已精疲力竭，进一步加剧热量摄入不足。

1.2 食物种类严重受限

为了安全吞咽，患者被要求改变食物质地——由普通饮食转为软食、泥状食物乃至流质。然而，过于单调的流质或泥状饮食往往蛋白质密度低、维生素和矿物质含量不足。若照护者缺乏食物营养强化的知识，患者长期只能依赖米糊、稀饭等低营养密度食物，极易出现蛋白质-能量营养不良（PEM）。

部分患者在质地改变后还会拒绝进食，因为泥状食物在视觉和口感上与原有饮食差距悬殊，严重影响食欲和进食意愿，进一步压缩营养摄入。

1.3 脱水与微量营养素缺乏

液体同样受到限制——部分患者因吞咽稀薄液体困难而减少饮水，导致慢性脱水。脱水本身会加重吞咽困难（口腔干燥影响食团形成），形成恶性循环。同时，维生素D、锌、铁等微量营养素摄入不足，影响免疫功能和伤口愈合，对需要康复的患者尤为不利。

1.4 基础疾病的叠加影响

吞咽困难患者通常合并卒中、帕金森病、头颈部肿瘤或进行性神经系统疾病。这些疾病本身会导致分解代谢增加、炎症因子升高（如IL-6、TNF-α），使机体在摄入量下降的同时能量消耗不减，加速营养不良进程。

二、营养不良筛查工具

早期筛查的目的是在体重明显下降之前识别营养风险，争取干预窗口。以下两种工具在国内基层医疗和家庭照护中均具有可操作性。

2.1 MNA量表（微型营养评估）

Mini Nutritional Assessment（MNA） 是目前针对老年人群（≥65岁）应用最广泛的营养筛查工具，特别适合吞咽困难的老年患者群体。完整版MNA共18个问题，可在15分钟内完成；MNA-SF（简表）仅6个问题，更适合家庭照护者初筛使用。

MNA-SF六项内容：

评估项目	计分说明
过去3个月内食物摄入量是否减少？	严重减少=0，中度减少=1，无减少=2
过去3个月体重下降情况	>3kg=0，不知道=1，1–3kg=2，无下降=3
活动能力	卧床或轮椅=0，能下床但不能外出=1，可外出=2
过去3个月是否有急性疾病或心理应激	有=0，无=2
神经心理问题	严重痴呆或抑郁=0，轻度痴呆=1，无=2
BMI或小腿围（如无法测BMI）	根据数值范围0–3分

判读标准：

12–14分：营养状况良好
8–11分：营养不良风险，需密切监测并启动干预
0–7分：营养不良，需立即转介营养科或临床营养师

MNA-SF简便易操作，家庭照护者在社区卫生服务中心或通过照护手册即可学习使用，建议每月评估一次，病情变化时随时复查。

2.2 MUST量表（营养不良通用筛查工具）

Malnutrition Universal Screening Tool（MUST） 由英国肠外肠内营养学会开发，适用于全年龄段，在住院患者和社区人群中均有良好验证。在大陆三级医院的营养科和消化科已较为普及，基层医院也逐步推广。

MUST三步评分：

BMI评分：BMI >20=0分，BMI 18.5–20=1分，BMI <18.5=2分
体重下降评分：过去3–6个月体重下降<5%=0分，5%–10%=1分，>10%=2分
急性疾病效应：若患者因急性疾病超过5天几乎无法进食，加2分

总分判读：

0分：低风险，定期复查（住院患者每周，社区每月）
1分：中等风险，记录3天饮食日记，观察并复查
≥2分：高风险，立即启动营养支持并转介营养科

对于吞咽困难患者，MUST中的BMI和体重下降两项尤为敏感，因为这类患者往往已有持续性体重下降趋势。

三、体重监测：方法、频率与预警

体重是最直观、最易获取的营养状态指标，也是照护者在家中能够系统记录的核心数据。

3.1 监测频率建议

住院或康复机构患者：每周测量一次，病情不稳定时每3天一次
居家照护患者：每2周测量一次，有进食明显减少时每周测量
管饲患者转口服过渡期：每周测量，并记录每次经口摄入量

3.2 正确测量方法

为确保数据可比，建议：

每次在同一时间测量（推荐早晨起床后、如厕后、进食前）
穿着相近的衣物（或去除衣物）
使用同一台体重秤，放置于坚硬平整地面
若患者无法独立站立，可使用座椅秤或悬挂秤，或采用”抱起称重”法（照护者体重 + 患者体重 - 照护者单独体重）
将每次数据记录在专用表格或手机备忘录中，注明日期和异常情况

3.3 预警线：>5%/3个月

核心预警标准：3个月内体重下降超过基线体重的5%。

例如，患者基线体重60kg，若3个月内下降至57kg（下降5%），即达到预警线，须立即评估原因并启动营养干预。若3个月内下降超过10%（如降至54kg以下），属于严重体重下降，需紧急营养科会诊。

时间段	临床意义显著的体重下降幅度
1周	>1–2%
1个月	>5%
3个月	>5%（预警线）
6个月	>10%

部分患者可能因水肿掩盖真实体重下降，或因脱水导致体重偏低——照护者需结合其他观察指标（皮肤弹性、尿量、精神状态）综合判断。

四、营养干预策略

一旦发现营养风险，不必等待正式转介才开始干预。以下措施可由照护者和基层医护人员在家庭及社区层面立即实施。

4.1 增加餐次、减少每次进食量

吞咽困难患者每次进食耗时长、消耗大，应将一日三餐改为一日5至6餐，每次进食量减少、但整体摄入频率提高。餐次增加的好处是减少每次进食疲劳感，也避免长时间进食带来的呛咳风险上升。

建议安排：早餐、上午加餐、午餐、下午加餐、晚餐，必要时睡前再加一次高能量小食（如营养米糊、酸奶）。

4.2 提高食物能量密度

在维持安全质地（软食、泥状食物、增稠流质）的前提下，通过以下方法提升每口食物的营养价值：

加入食用油或无盐黄油：每100g泥状食物加入5–10ml植物油，可增加约40–90千卡而不改变质地
添加奶粉或豆粉：将全脂奶粉混入粥、汤或泥状食物中，提升蛋白质和热量
使用蛋黄：煮熟蛋黄打入泥状食物，提供优质脂肪和蛋白质
芝麻糊、杏仁糊：适合作为加餐，热量密度高且质地适宜
避免单纯稀粥：稀粥能量极低（约30千卡/100ml），不宜作为主要营养来源

4.3 口服营养补充（ONS）

当普通饮食调整仍无法满足营养需求时，口服营养补充（Oral Nutritional Supplements, ONS） 是最直接有效的强化手段。ONS是专为营养不足患者设计的高能量、高蛋白配方，可作为正餐补充或餐间加餐使用。

常见ONS形式（大陆市场可获取）：

整蛋白型肠内营养乳剂（如安素、能全力、瑞代）：液态，可直接饮用或增稠后使用
特殊医学用途配方食品（FSMP）：部分针对老年人或吞咽困难人群设计，质地可调
高蛋白奶昔粉：溶于牛奶或温水，适合家庭调配

使用建议：

ONS作为加餐（两餐之间）而非替代正餐，以免影响正餐食欲
每日一至两份，每份约200–250ml，可提供300–400千卡额外热量
选择患者可接受的口味，必要时轻度冷藏以改善口感
购买前确认产品有”特殊医学用途配方食品”资质（大陆市场监管要求）

4.4 蛋白质摄入强化

营养不良患者往往蛋白质摄入严重不足。吞咽困难老年患者的蛋白质需求为每日1.2–1.5g/kg体重（如60kg患者需72–90g蛋白质/日），远高于普通老年人推荐量。

高蛋白泥状食物来源：豆腐泥、鱼肉泥、鸡蛋羹、嫩豆腐炖蛋、酸奶（软质、无颗粒）。每餐确保至少含有一份优质蛋白质来源。

4.5 液体摄入管理

对于需要增稠液体的患者，应确保每日液体总摄入量达到1500–2000ml（包含食物中水分）。照护者需记录每日饮水量，避免因限制稀薄液体而导致总液体摄入不足。可使用商业增稠剂（国内常见品牌如顺凝宝、安配清等）将水、汤、果汁调配至适当稠度，保障液体安全摄入。

五、何时需要考虑管饲

当以上口服干预措施均已实施，但患者营养状态仍持续恶化时，需评估是否需要管饲支持。以下情况提示应尽快与医生讨论管饲方案：

口服摄入量长期不足每日目标热量的60%，持续超过3天
3个月内体重下降超过10%，且口服干预无效
吞咽安全风险极高（频繁误吸性肺炎），口服进食持续造成感染风险
意识障碍或极度疲劳导致无法维持经口进食
基础疾病进展导致口咽功能快速下降

管饲的具体适应症、类型选择（鼻胃管与PEG造瘘管）及过渡期管理，请参阅本系列《管饲决策指南》一文，本文不作重复展开。

六、大陆医疗体系下的营养科转介流程

6.1 何时需要转介

以下任一情况均应将患者转介至营养科（临床营养科）或请营养师会诊：

MNA-SF评分≤11分（营养不良风险）或≤7分（营养不良）
MUST总分≥2分
3个月内体重下降≥5%，经2周基础干预后无改善
吞咽困难合并糖尿病、肾病、肿瘤等需个体化营养方案的疾病
考虑启动ONS或管饲支持

6.2 转介路径（大陆体系）

社区居民及家庭照护者：

前往就近社区卫生服务中心，向全科医生提出营养评估需求
全科医生开具转诊单，转至上级医院（二级或三级）临床营养科
如患者行动不便，可通过家庭医生签约服务申请上门营养评估（部分地区已开展）

住院患者：

责任护士或主管医生使用NRS 2002或MUST进行入院营养筛查（三级医院已列为常规）
筛查阳性者由医生开具营养科会诊单
营养科医师或营养师制定个体化营养支持方案，纳入医嘱执行

门诊患者：

神经内科、消化科、耳鼻喉科等接诊吞咽困难的科室，可直接开具营养科门诊挂号建议
大型三甲医院营养科通常设有”吞咽-营养联合门诊”（部分城市试点），可同时获得言语治疗师和营养师的联合评估

6.3 首次营养科就诊须准备的信息

近3个月体重记录
3天饮食日记（记录每餐食物种类、大致分量、进食时间和耗时）
吞咽困难相关检查报告（如有：VFSS吞咽造影报告、FEES内镜报告）
现有基础疾病诊断和用药清单
MNA-SF或MUST自评结果

充分准备以上信息可帮助营养师快速制定针对性方案，避免多次往返就诊。

七、照护者的日常监测记录建议

营养管理是一个持续过程，照护者的日常观察记录是发现问题、调整方案的基础。建议建立简单的饮食-体重监测日志，记录以下内容：

每日每餐大致摄入量（以”吃完”、”吃了一半”、”几乎没吃”记录即可）
每周体重（定时、定条件测量）
呛咳频率及严重程度
是否服用ONS及用量
精神状态、活动能力变化

该日志在营养科复诊时可作为重要参考，也有助于照护者自己观察干预效果。

重点总结

吞咽困难导致营养不良的核心机制是进食量减少和食物种类受限，两者叠加导致热量和蛋白质长期摄入不足。
推荐筛查工具：MNA-SF（简表，6项，适合居家初筛）和MUST（3步评分，适合基层医疗）。建议吞咽困难患者每月筛查一次。
体重预警线：3个月内下降超过基线体重的5%，须立即评估并启动干预。请用固定方法定期记录体重。
首选干预措施：增加餐次至5–6次/日、提高食物能量密度（加油脂、奶粉、蛋黄）、补充口服营养补充（ONS）、强化蛋白质摄入（目标1.2–1.5g/kg/日）。
口服干预无效时应及时评估管饲适应症，具体决策参考本系列管饲指南。
转介营养科的时机：MNA-SF≤11分、MUST≥2分、体重下降≥5%且2周干预无效，或合并需要个体化方案的基础疾病。大陆体系可通过社区卫生中心转诊或医院直接挂号营养科就诊。
日常记录是营养管理的基础。照护者坚持记录进食量和体重，是发现问题、优化方案的关键。

本文内容仅供健康教育参考，不构成医疗建议。患者营养管理方案应在专业医护人员指导下制定和调整。