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床旁临床吞咽检查（CSE）：言语治疗师的评估流程与照护者配合要点
引言
床旁临床吞咽检查（Clinical Swallowing Examination，CSE）是言语治疗师（SLT）在无需仪器设备的情况下，通过系统性临床观察评估患者吞咽功能的标准方法。在中国大陆，CSE通常是吞咽障碍筛查阳性后的第一步正式评估，也是决定是否需要进一步进行仪器检查（如VFSS或FEES）的依据。
一、CSE评估的三大核心环节
1. 口腔运动功能检查
言语治疗师会系统评估与吞咽相关的口腔及咽部运动功能：
- 唇部闭合与密封能力：观察患者能否完整闭唇，防止食物或液体从口中漏出
- 舌部运动范围与力量：要求患者伸舌、左右摆动、上顶硬腭，评估舌推送食团的能力
- 软腭上抬功能：发”啊”音时观察软腭是否对称上抬，判断鼻咽闭合情况
- 咀嚼功能：评估牙齿状况、假牙适配度及咀嚼协调性
- 口腔感觉：测试口腔内感觉灵敏度，感觉迟钝可导致食物在口腔内蓄积而患者不自知
2. 声音质量与喉部功能评估
喉部功能直接影响气道保护能力。评估内容包括：
- 嗓音质量：正常嗓音应清晰，若出现”湿润音”（wet voice）或沙哑，提示声带附近可能有液体或食物残留
- 自主咳嗽力量：要求患者用力咳嗽，评估其清除误入气道异物的能力
- 喉部上抬：在患者吞咽时，治疗师轻触喉结，感受喉部上抬的幅度和速度——上抬不足提示会厌闭合可能不完全
- 发音持续时间：发”啊——”音，持续5秒以上为基本正常
3. 试验性进食（Trial Swallows）
这是CSE最关键的环节，治疗师会按照从安全到挑战的顺序，给予不同质地和稠度的食物或液体：
- 液体：通常从增稠液体开始（IDDSI 3级或4级），再逐步尝试薄液体
- 软质食物：如布丁、苹果酱等（IDDSI 4级）
- 固体食物：视患者情况决定是否测试饼干、软饭等
每次试验性进食后，治疗师会观察：吞咽启动是否迟缓、是否出现呛咳、吞咽后声音是否改变（让患者发”啊”音）、口腔内是否有残留。
二、CSE结果如何转化为IDDSI建议
CSE结束后，言语治疗师会综合所有评估信息，给出书面的饮食调整建议，内容通常包括：
| 评估维度 | 常见结果示例 | 对应IDDSI建议 |
|---|---|---|
| 薄液体呛咳，增稠液体安全 | 轻度咽期吞咽障碍 | 液体至少需达到IDDSI 2级（稀流质） |
| 固体咀嚼后无法形成均匀食团 | 口腔期功能不足 | 食物调整至IDDSI 4级（细泥状）或5级（细碎软质） |
| 薄液体及软质食物均安全 | 轻微延迟，整体代偿良好 | 维持正常饮食，配合进食姿势调整 |
治疗师还可能建议具体的进食姿势（如低头吞咽、转头吞咽）和进食策略（如每口量减少、多次吞咽），这些内容应记录在给家属的书面报告中。
三、照护者应为评估做哪些准备
充分的准备有助于评估更高效、结果更准确：
必须携带的信息与物品：
- 完整药物清单：包括药品名称、剂型、服法。部分药物（如抗胆碱能药、苯二氮卓类）可削弱吞咽肌肉功能；某些胶囊或片剂是否可压碎也是评估重点
- 近1—2周饮食日记：记录患者每日进食的食物种类、质地、液体稠度、进食用时、是否有呛咳及呛咳发生时间
- 进餐时拍摄的视频：用手机录下患者实际进餐时的样子（包括正面和侧面），尤其是出现呛咳或进食困难的片段。视频往往能呈现诊室内无法重现的真实进食状态
有助于评估的背景信息：
- 吞咽困难的起始时间和进展速度
- 近期是否有肺炎、反复发热（提示可能存在隐性误吸）
- 目前的进食方式（经口/鼻胃管/胃造瘘）
- 体重变化情况
四、常见CSE发现及其临床意义
渗入（Penetration）vs. 误吸（Aspiration）
- 渗入：液体或食物进入喉前庭（声带以上区域），但未进入气管。患者通常会出现呛咳，属于气道保护机制启动
- 误吸：液体或食物越过声带进入气管及肺部。隐性误吸（Silent Aspiration）是指误吸时没有任何咳嗽反应，在神经系统疾病患者中尤为危险，CSE单独可能无法识别（需VFSS或FEES确认）
吞咽启动延迟
正常吞咽启动（咽期启动）应在食团到达咽部后约1秒内发生。延迟启动意味着食物在咽部停留时间过长，增加误吸风险，尤其对薄液体影响更明显。
口腔残留
吞咽后食物残留在口腔（颊部、舌面、硬腭）是常见问题，残留物在之后可能滑入咽部引起延迟性误吸。治疗师会指导患者采用清口策略（如用水漱口、多次吞咽）。
五、在中国大陆如何申请CSE
可进行CSE的科室
| 科室 | 适用情况 | 说明 |
|---|---|---|
| 康复科（言语治疗组） | 首选，脑卒中、神经系统疾病、术后康复 | 提供最完整的言语治疗评估与康复治疗 |
| 耳鼻喉科（咽喉头颈专科） | 头颈部肿瘤、喉部手术后、结构性吞咽障碍 | 可同时安排喉镜或FEES检查 |
| 神经内科 | 急性脑卒中住院期间的早期筛查与转介 | 通常在病房完成初步筛查，再转介康复科 |
| 老年医学科 | 老年综合评估中的吞咽筛查 | 部分三甲医院配有言语治疗师 |
申请步骤
- 由主管医生开具言语治疗评估（吞咽功能评估）会诊单
- 联系康复科或言语治疗师预约
- 评估后取得书面报告，确认是否需要进一步仪器检查（VFSS/FEES）
条件改变后申请重新评估
以下情况应主动要求重新评估：
- 神经系统功能明显改善或恶化（如脑卒中后功能恢复）
- 出现新的呛咳、发热或体重下降
- 药物方案调整后（尤其是影响神经肌肉功能的药物）
- 反复肺炎（每年2次以上）
重点总结
- CSE包含口腔运动检查、声音质量评估和试验性进食三个核心环节，由言语治疗师在床旁完成，无需特殊设备。
- 照护者准备药物清单、饮食日记和进餐视频，能显著提升评估效率和准确性。
- 隐性误吸（误吸时无咳嗽）在神经系统疾病患者中常见，CSE本身可能无法发现，须结合VFSS或FEES确认。
- 中国大陆三甲医院的康复科、耳鼻喉科和神经内科均可申请CSE，条件改变后应主动要求重新评估。
本文内容仅供参考，不构成医疗建议。吞咽功能评估须由具备资质的言语治疗师执行。
最后更新： 2025-02-01 · 许可协议： CC BY 4.0 · 由 Editorial Team 维护