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FEES与VFSS吞咽功能仪器评估对比：适应症、优劣与选择策略

吞咽障碍（dysphagia）的仪器评估是确诊误吸、明确吞咽生理机制、制定安全饮食方案的核心环节。目前国际上最主流的两种仪器评估方法——纤维内镜吞咽检查（FEES，Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing）与视频透视吞咽检查（VFSS，Videofluoroscopic Swallowing Study，又称MBS，Modified Barium Swallow）——各有其原理、优势与局限。本文从临床实操角度系统比较两种方法，帮助言语治疗师（SLP）、医师及相关专业人员在具体场景中做出循证选择。

一、检查原理与设备概述

1.1 FEES（纤维内镜吞咽检查）

FEES 由 Susan Langmore 等人于 1988 年首次系统描述，使用柔性鼻咽喉镜经鼻腔进入咽喉部，直接观察咽期吞咽功能。内镜镜头悬停于会厌上方，实时拍摄声门、梨状窝、会厌谷及下咽部的动态影像。

检查通常由 SLP 或耳鼻喉科医师操作，设备包括：

柔性纤维内镜或电子内镜（直径约 3.5–4.5 mm）
光源与摄像主机
录像存储系统
着色食物或牛奶（增加视觉对比）

检查全程在病床旁、门诊或手术室均可进行，无需放射线。

1.2 VFSS/MBS（视频透视吞咽检查）

VFSS 是吞咽评估的”金标准”参照，使用X 射线透视设备在患者吞咽含硫酸钡造影剂食物时实时录像，从侧位（及必要时正位）全程记录口腔期、咽期、食道上段的吞咽生理动态。

检查在放射科透视室进行，由 SLP 与放射科医师或技师合作操作，设备包括：

C 型臂或固定式透视机
数字化录像系统
不同黏稠度硫酸钡造影剂（配合 IDDSI 分级制备）
专用高椅或站立架（保证体位）

二、各阶段吞咽结构可视化范围

理解两种检查能”看到什么、看不到什么”，是合理选择的基础。

吞咽阶段	FEES 可见	VFSS 可见
口腔准备期（咀嚼、食团形成）	✗ 无法观察	✓ 清晰可见
口腔推送期（舌推食团向后）	✗ 无法观察	✓ 清晰可见
咽期启动（吞咽触发时机）	✓ 可间接判断（食物提前流入咽部）	✓ 精确可见
会厌反折	✗ 内镜进入”白屏”遮挡期	✓ 可见
声带内收 / 喉闭合	✓ 直接观察	✓ 可见（间接）
咽壁收缩	✓ 可见（咽壁推进内镜视野收窄）	✓ 可见
食道上括约肌开放（UES）	✗ 无法直视	✓ 可见
食道期	✗ 无法观察	✓ 可见（至食道上段）
误吸（penetration/aspiration）	✓ 可见（吞咽前/后），吞咽中遮挡	✓ 全程可见
残留（咽部）	✓ 高清直视	✓ 可见
残留（会厌谷、梨状窝）	✓ 优势明显	✓ 可见
黏膜病变、结构异常	✓ 直接观察	✗ 仅轮廓

关键盲点：FEES 存在吞咽瞬间的”白屏期”（whiteout），即会厌反折遮挡内镜视野约 0.3–0.6 秒，该时段发生的误吸只能事后从残留痕迹或声带上方残余物推断，不能实时确认。VFSS 则无此盲点，但口外放射线暴露是不可避免的代价。

三、评分系统的应用

3.1 穿透-误吸量表（PAS）

渗透-误吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）由 Rosenbek 等于 1996 年提出，是目前国际上最广泛使用的吞咽障碍量化工具，适用于 VFSS，也可在 FEES 中部分应用：

等级	含义
1	造影剂不进入气道
2	进入气道但未达声带，有排出
3	进入气道但未达声带，无排出
4	达声带水平，有排出
5	达声带水平，无排出
6	进入声带以下（气管），有排出
7	进入声带以下（气管），无排出
8	进入声带以下，无咳嗽反应（静默误吸）

PAS 7–8 分提示高误吸风险，临床意义重大。在 FEES 中，由于白屏期的存在，吞咽中发生的误吸难以直接判定等级，但吞咽后观察到气管内残余物仍可评为 6–8 分。

3.2 FEES 专用量表：Yale 残留评估量表（YRS）

针对 FEES 的残留评估，Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale（YRS）提供了标准化的 5 级评估（基于会厌谷和梨状窝残留量），弥补了 FEES 在量化残留方面的不足。

3.3 吞咽功能效率评估

VFSS 可量化多项时间与位移参数（如舌骨位移量、UES 开放时长、咽通过时间），支持 MBSImP（Modified Barium Swallow Impairment Profile）评估，提供 17 项标准化生理参数分析，是精细生理研究的首选。FEES 目前尚无等效的全套量化体系。

四、临床优缺点对比

4.1 FEES 的优势

床旁可及性高：无需转运至放射科，重症监护、长期病床、术后患者均可直接评估，大幅减少评估延误。
无辐射：可对同一患者反复检查，适用于需要多次追踪的患者（如放化疗后头颈癌患者）及孕妇。
感觉评估：部分内镜系统可附加喉部感觉测试（FEESST），量化喉黏膜感觉阈值，VFSS 无此功能。
黏膜直视：可直接发现咽喉部水肿、肿物、分泌物滞留等结构异常。
无需造影剂：不存在硫酸钡误吸的潜在毒性，可用实际食物和饮料评估。
操作时长灵活：可持续观察较长时间，评估一顿完整的进食过程。

4.2 FEES 的局限

口腔期不可见：无法评估舌功能、咀嚼效率、口腔期食物泄漏等问题。
吞咽中存在白屏期：误吸若仅发生于吞咽瞬间，可能漏检。
UES 及食道期不可见：对食道上括约肌失弛缓、Zenker 憩室等问题无直接诊断价值。
操作者依赖性强：镜头位置、角度影响评估质量；学习曲线较陡。
患者不适：经鼻插管存在不适感，极少数情况下可诱发迷走神经反射。

4.3 VFSS 的优势

全程可见：唯一能完整覆盖口腔期→咽期→食道上段的仪器评估方式。
吞咽生理量化：结合 MBSImP 可精确量化喉上抬幅度、UES 开放时长等参数，用于治疗方案设计和疗效追踪。
UES/食道评估：对 Zenker 憩室、UES 失弛缓、食道反流等病变有诊断参考价值。
误吸时相精确：可区分吞咽前、吞咽中、吞咽后误吸，对病理机制分析价值高。
国际研究基础厚：绝大多数循证证据和标准化评分工具均以 VFSS 为基础建立。

4.4 VFSS 的局限

放射线暴露：限制了检查频率，不适合频繁随访；孕妇及儿科患者需严格权衡。
须转运至放射科：危重患者转运存在安全风险，且依赖放射科排期，评估时效性较差。
人工造影剂：硫酸钡口感、流动性与实际食物差异较大，生态效度有一定局限；高黏稠造影剂制备需标准化。
软组织可视性差：只能看见硬性轮廓，无法直接观察黏膜、水肿等软组织变化。
设备与人员要求高：需配备透视室、专业放射技师，且 SLP 与放射科须协作配合。

五、全面对比表

比较维度	FEES	VFSS/MBS
原理	内镜直视（可见光）	X 射线透视（放射影像）
辐射	无	有（需按 ALARA 原则控制）
操作地点	床旁、门诊、任意场所	放射科透视室
危重患者适用性	优（无需转运）	差（需转运，依赖排期）
口腔期可见	否	是
咽期可见	是（白屏期盲区除外）	是（全程）
UES/食道可见	否	是
误吸检测完整性	吞咽中可能漏检	全程可见
残留量化	优（直视高清）	良
黏膜直视	是	否
感觉测试	可（FEESST）	否
生理参数量化	有限	系统化（MBSImP）
标准化评分工具	YRS、PAS（部分）	PAS、MBSImP
可重复检查	高（无辐射）	受限
操作者学习曲线	陡	中等
儿科应用	可（需配合度）	可（需严格辐射控制）
孕妇适用	是	否
造影剂风险	无（用实际食物）	硫酸钡（少量误吸风险低，但需注意）
设备成本	中等（内镜系统）	高（透视机，依托放射科）

六、在中国大陆医疗体系中的可及性

6.1 VFSS 的现状

VFSS 在中国三甲医院（尤其是神经内科、康复医学科较强的医院）中已有一定普及，多设于放射科或康复科。然而，由于该检查需要 SLP 与放射科联合操作，而国内 SLP 专业人才总量不足，许多医院在执行层面依然面临挑战：

SLP 资源短缺：截至 2025 年，中国持证注册 SLP 估计不足 10,000 人，与发达国家相比差距悬殊，导致具备 VFSS 操作资质的 SLP 极为稀缺。
跨科协作壁垒：放射科与康复科/神经内科的协作流程在部分医院尚未标准化。
造影剂标准化问题：VFSS 要求按 IDDSI 黏稠度分级标准化制备硫酸钡食物，国内专用造影剂食品（如 Varibar 系列）尚不普及，多依赖自制调配，一致性存疑。

6.2 FEES 的现状与增长趋势

近年来，FEES 在中国大陆的普及速度明显加快，主要得益于：

内镜设备相对易得：耳鼻喉科广泛配备纤维喉镜，已有部分医院将其用于吞咽评估。
床旁操作优势契合中国临床需求：神经重症、卒中单元患者量大，床旁评估需求高。
培训项目增加：中国康复医学会等机构近年已逐步推出 FEES 操作培训课程。

然而，国内 FEES 操作规范尚未统一，分析与报告质量差异较大，尚需进一步标准化建设。

6.3 基层医院的现实选择

对于县级医院或基层医疗机构，两种仪器评估均可能难以实施。临床实践中，改良湿性吞咽测试（MWST）、EAT-10 量表及床旁临床吞咽评估（CSE）仍是初级筛查的主要工具，仪器评估需转诊上级医院完成。

七、临床决策：如何在两者之间选择

以下临床场景指导框架基于循证原则，结合中国实际情况：

优先选择 FEES 的情形

患者病情危重或不稳定，无法安全转运至放射科
需要多次重复评估（如头颈癌放化疗期间定期追踪）
患者为孕妇
主要关注咽部残留或分泌物管理
临床怀疑喉部黏膜病变（需同步检查）
需要感觉测试（FEESST）
医院或机构无透视设备，或 VFSS 排期等待时间过长

优先选择 VFSS 的情形

需要评估口腔期功能（如舌推送力、口腔期泄漏）
怀疑 UES 失弛缓或 Zenker 憩室
需要精细量化吞咽生理参数（如 MBSImP 评估，用于科研或精准治疗设计）
评估儿科患者（尤其需要完整口腔期观察）
初次综合评估，需全面了解从口腔到食道上段的功能
需要明确误吸发生的精确时相（吞咽前/中/后分类）

两者互补使用

在资源允许的情况下，两种检查并非互斥，而是互补：

先 FEES 后 VFSS：FEES 适合快速床旁初筛，病情稳定后再行 VFSS 深入分析生理机制。
先 VFSS 后 FEES：VFSS 完成基础生理分析后，FEES 可用于持续追踪咽部残留改善情况，减少后续辐射暴露。

八、培训、资质与质量控制

无论选择哪种方法，操作质量直接影响诊断准确性：

FEES：建议操作者完成经认可的培训项目（如国内中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会、中国康复医学会相关培训），掌握标准化报告格式，并定期同行评审。
VFSS：操作者须经过 MBSImP 系统培训，与放射科建立固定协作流程，造影剂需按 IDDSI 2.0 标准制备并留存记录。
共同要求：所有检查须完整录像存档，评分需使用标准化量表（PAS、YRS 等），报告须包含临床建议（如 IDDSI 饮食等级、代偿策略）。

九、重点总结

FEES 与 VFSS 是互补关系，而非替代关系。两者均经充分循证验证，各有不可替代的适用场景。
VFSS 是唯一能完整覆盖口腔期至食道上段的仪器评估工具，是生理机制分析与 MBSImP 量化评估的首选。
FEES 具有无辐射、床旁可及、可直视黏膜的优势，更适合重症患者、多次随访及咽部残留重点评估场景，在中国大陆的临床应用正在快速增长。
FEES 的核心局限是白屏期盲区，吞咽瞬间发生的误吸可能漏检；口腔期与食道期亦完全不可见。
PAS 是两种检查共用的核心误吸量化工具；VFSS 支持完整 MBSImP 评估；FEES 专用残留量化可采用 YRS。
中国大陆的主要挑战是 SLP 人才短缺与检查标准化不足，两种仪器评估的普及均需系统性的培训投入与跨科协作机制建设。
临床选择框架：床旁危重患者、追踪随访、孕妇→优先 FEES；需评估口腔期/UES/精细量化→优先 VFSS；条件允许时两者可序贯互补使用。

本文依据国际吞咽障碍协会（Dysphagia Research Society）、美国言语-语言-听力协会（ASHA）临床实践指南及相关循证文献撰写，供专业人员参考，不构成个案诊疗建议。