Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
容积-黏度吞咽测试（V-VST）——床旁吞咽障碍筛查的完整临床指南
吞咽障碍（dysphagia）是卒中、帕金森病、痴呆、头颈部肿瘤术后及老年衰弱患者最常见也最危险的合并症之一。误吸引发的肺炎是这些人群早期死亡的主要原因，而至少一半的误吸发生在临床没有呛咳的”沉默性误吸”状态。床旁如何快速、安全地识别吞咽不安全或不有效的患者？容积-黏度吞咽测试（Volume-Viscosity Swallow Test, V-VST） 是目前国际上证据等级最高、被各国指南推荐最广的床旁筛查工具之一。
本文系统介绍 V-VST 的发展背景、操作流程、判读标准、临床应用与本土化改良，并讨论它与 EAT-10、WST、GUSS 等其他筛查方式的区别，帮助护士、康复治疗师、语言治疗师、内科医师和家庭照护者规范使用这一工具。
一、V-VST 的发展背景与原理
V-VST 由西班牙巴塞罗那 Mataró 医院的 Pere Clavé 教授团队于 2008 年正式发表，2014 年进行了重要更新（Clavé et al., Clinical Nutrition, 2008; Neurogastroenterology & Motility, 2014）。其设计基于一个核心病理生理观察：吞咽功能受损的患者，对食物的容积（volume）和黏度（viscosity）改变非常敏感——增加黏度可显著降低误吸风险，而减小容积可降低咽部残留。
因此，V-VST 通过让患者依次吞咽三种黏度（稀流质、糖浆样、布丁样）、三种容积（5 ml、10 ml、20 ml）共九种组合的测试液，在床旁同时评估：
- 吞咽安全性（safety）：是否发生误吸或喉部渗漏。
- 吞咽有效性（efficacy）：能否将食团完整、高效地送入食管。
- 最适宜的代偿性饮食处方：即患者应进食的最安全容积与最适合的稠度等级。
这种”评估即干预”的设计，使 V-VST 不仅是一个筛查工具，更能直接为临床团队提供 IDDSI 等级建议。多项 Meta 分析显示，V-VST 对吞咽障碍的灵敏度约为 88–94%，对误吸的灵敏度约为 83–91%，特异度 50–73%，是床旁筛查中表现最稳定的工具之一。
二、V-VST 的适用人群与禁忌
适用对象
- 急性卒中入院 24 小时内的患者（在经口进食、给药、口服造影前完成）。
- 帕金森病、痴呆、运动神经元病（MND/ALS）、多发性硬化等神经退行性疾病患者。
- 头颈部肿瘤放化疗中、术后患者。
- 长期卧床、衰弱、近期不明原因体重下降或反复肺炎的老年人。
- EAT-10 评分 ≥3 分的社区或门诊患者。
禁忌或暂缓筛查
- 意识水平低于嗜睡（GCS<10）、无法保持坐位 30 分钟以上。
- 急性呼吸衰竭、需高流量氧或机械通气。
- 严重躁动、口腔严重感染或大量出血。
- 已确诊重度吞咽障碍并已禁食的患者（应直接进入仪器评估）。
三、操作前准备
1. 器材清单
- 三种黏度的测试液（按 IDDSI 框架分别接近 Level 0、Level 2、Level 4）：
- 稀流质：常温饮用水。
- 糖浆样（nectar/mildly thick）：使用商品化增稠剂调配，黏度约 51–350 mPa·s。
- 布丁样（pudding/extremely thick）：黏度 >1750 mPa·s。
- 5 ml、10 ml、20 ml 注射器或量勺。
- 脉搏血氧仪（关键设备，用于检测沉默性误吸）。
- 听诊器（用于颈部听诊，可选）。
- 抢救设备：吸引器、急救车需就位。
- 记录表（V-VST 评分表）。
2. 患者准备
- 取直立坐位（90°）或床头抬高至少 60°。
- 头颈中立或轻度低头位。
- 测试前 5 分钟开始连续监测 SpO₂，记录基线值。
- 测试在患者完全清醒、可遵嘱指令时进行。
- 测试前完成口腔评估并清洁口腔（残留物可影响结果）。
四、标准操作流程
V-VST 采取”先安全、再增量“的递进式给量原则。整个测试的关键不是把九种组合全部完成，而是一旦出现严重不安全表现立即跳过当前黏度，转向更安全的黏度。
第一步：从糖浆样（Nectar）开始
按 5 ml → 10 ml → 20 ml 顺序给予。每次吞咽后观察 30 秒，记录安全性与有效性指标。
- 若 5 ml 出现不安全表现：立即跳过糖浆样剩余容积，转入布丁样（pudding）测试。
- 若 5 ml、10 ml 安全：继续给予 20 ml。
- 若 20 ml 安全且有效：进入第二步。
第二步：稀流质（Thin liquid）测试
按 5 ml → 10 ml → 20 ml 顺序，操作要点同上。
- 若任一容积出现不安全表现：立即停止稀流质，进入第三步。
- 若全部容积安全：表明患者可耐受稀流质，但仍需完成布丁样以了解最佳处方。
第三步：布丁样（Pudding）测试
按 5 ml → 10 ml → 20 ml 顺序进行。这一步通常是确认”最高安全稠度”的标志，并评估患者在高黏度下是否会出现咽部残留。
关键操作细节
- 每一口之间至少间隔 10 秒，并确认 SpO₂ 恢复至基线再继续。
- 沉默性误吸的判定关键：吞咽过程中或吞咽后 2 分钟内，SpO₂ 较基线下降 ≥3%。
- 嘱患者吞咽后清楚地发”啊——”音，听是否有湿性嗓音（wet voice）。
- 全程由一名医护人员观察口面部表现、记录评分；建议另一人持脉搏血氧仪与抢救设备。
五、V-VST 评分指标
安全性指标（Safety signs）——任一阳性即终止当前黏度
| 指标 | 临床表现 | 病理意义 |
|---|---|---|
| 咳嗽 | 吞咽中或吞咽后 2 分钟内任何咳嗽 | 食物或液体进入声门以下 |
| 嗓音改变 | 吞咽后”啊”音湿润、含痰、漱口感 | 喉前庭或声门残留 |
| SpO₂ 下降 ≥3% | 脉搏血氧持续低于基线 ≥3% | 沉默性误吸（无咳嗽反射） |
有效性指标（Efficacy signs）——记录但不终止测试
| 指标 | 临床表现 | 病理意义 |
|---|---|---|
| 唇闭合不全 | 食物从口角漏出 | 口腔期肌力或感觉缺损 |
| 口腔残留 | 吞咽后口腔内仍可见食物 | 舌运动减弱、口腔推送障碍 |
| 分次吞咽 | 同一口需吞咽 2 次以上 | 咽部启动延迟或咽部清除不全 |
| 咽部残留 | 患者主诉”卡住”或可见反复吞咽动作 | 咽部肌力不足或环咽肌松弛障碍 |
六、判读与处方建议
根据测试结果，临床团队可将患者分为四类，并直接转换为 IDDSI 等级处方：
| 类别 | 表现 | 饮食建议（参考 IDDSI 框架） |
|---|---|---|
| A. 安全且有效 | 稀流质 20 ml 全部安全且有效 | 普通饮食 + 稀流质（IDDSI Level 0+7） |
| B. 安全但不有效 | 安全无问题，但有口腔/咽部残留 | 维持原稠度，缩小一口量；评估营养补充 |
| C. 黏度依赖性不安全 | 稀流质不安全、糖浆样安全 | 流质增稠至 Level 2（mildly thick） |
| D. 高度不安全 | 糖浆样仍不安全 | 流质增稠至 Level 3 或 4，并考虑仪器评估（VFSS/FEES）与暂时禁食、改鼻饲 |
无论结果如何，所有 V-VST 阳性筛查者均应在 7 天内由言语治疗师/吞咽治疗师进行完整临床评估，必要时安排电视透视吞咽造影（VFSS）或纤维内镜吞咽功能检查（FEES）。
七、改良中文版：VVST-CV
国内学者在 2018 年后陆续验证并改良了 V-VST，形成 VVST-CV（Chinese Version）。主要改良点包括：
- 测试液使用国内常见的米汤、藕粉、莲蓉糊等替代国外标准品。
- 容积保留 3、5、10 ml 三档（更接近国人一口量习惯）。
- 顺序由”糖浆样 → 稀液 → 布丁样”调整后部分研究采用”稀液 → 糖浆 → 布丁”以提高对沉默性误吸的早期检出。
- 增加颈部听诊与改良 EAT-10 同步评估。
国内多项前瞻性研究（如复旦大学华山医院、首都医科大学宣武医院相关团队）显示：VVST-CV 对急性卒中后吞咽障碍的灵敏度可达 90% 以上，对误吸的特异度优于单纯洼田饮水试验（WST）。当前国家卫生健康委发布的《卒中后吞咽障碍康复评定与治疗共识》及多家三甲医院的院内规范，已将 VVST-CV 纳入床旁常规筛查流程。
八、与其他床旁筛查工具的比较
| 工具 | 测试方式 | 灵敏度 | 特异度 | 优点 | 局限 |
|---|---|---|---|---|---|
| V-VST / VVST-CV | 多容积多黏度 + SpO₂ | 88–94% | 50–73% | 直接给出 IDDSI 处方；可识别沉默性误吸 | 需脉搏血氧仪、培训时间 30–60 分钟 |
| 洼田饮水试验（WST） | 30 ml 温水一次性饮用 | 70–80% | 60–70% | 极简、零成本 | 对沉默性误吸不敏感、无法分级处方 |
| GUSS | 唾液 → 半固体 → 液体 → 固体分级 | 85–100% | 50–69% | 流程清晰、含分级处方 | 步骤较多、对急性期使用偏长 |
| EAT-10 | 10 项主观问卷 | 71–89% | 41–60% | 自填、社区筛查方便 | 仅主观、无法评估安全性 |
| 3 oz 水试验（Yale） | 90 ml 连续饮水 | 90% | 50% | 简便 | 对未经训练者风险较高 |
实践中，EAT-10 + V-VST 的组合被欧洲吞咽障碍学会（ESSD）推荐为社区与急性期床旁评估的”金组合”：EAT-10 用于自报筛查，V-VST 用于客观验证并给出处方。
九、临床实施的常见误区与对策
- 未连续监测 SpO₂：单次测量无法捕捉短暂下降，必须在测试前 5 分钟开始并持续到测试后 5 分钟。
- 跳过糖浆样直接给水：违反”先安全、再增量”原则，可能引发误吸。
- 使用错误黏度的测试液：自调增稠剂未按厂家说明配比将导致黏度漂移，建议每批次以 IDDSI 注射器流速测试核对。
- 测试与给药、进食混淆：V-VST 不是治疗，禁止用测试液替代正餐或口服给药。
- 忽略口腔卫生：测试前未清洁口腔将增加吸入性肺炎风险；测试后也应再次行口腔护理。
- 将”通过 V-VST”误解为”无吞咽障碍”：V-VST 是筛查而非诊断，阴性结果仍可能漏诊喉部感觉减退或食管期障碍。
十、家庭与社区场景下的注意事项
V-VST 主要适用于医院与机构环境，不建议家属在无专业指导下自行操作。但家属可以：
- 学会观察 V-VST 中的”安全性五大征兆”（呛咳、湿嗓音、面色改变、呼吸费力、餐后嗓音改变）。
- 在家庭中按医生处方使用的 IDDSI 等级食物与增稠液体，避免擅自降级。
- 每 3–6 个月或患者出现新症状时（反复肺炎、体重下降、进食时间延长）要求重新进行 V-VST 或 VFSS 评估。
- 配合脉搏血氧家用监测设备做简单的进餐前后对比（仅作为提醒，非诊断）。
十一、记录与质量改进
规范的 V-VST 实施应包含：
- 结构化记录表：覆盖容积、黏度、SpO₂ 基线与最低值、安全性与有效性指标。
- 结果可视化：将结果转化为 IDDSI 等级处方，并写入电子病历的”吞咽功能”模块。
- 再评估时间表：急性卒中患者建议 72 小时内复测；稳定期患者每 1–3 个月复测。
- 团队反馈机制：将 V-VST 阳性率、吸入性肺炎发生率、再入院率纳入科室质量指标，进行 PDCA 改进。
结语
V-VST 是连接床旁评估与饮食处方的桥梁。它的价值不仅在于”识别谁不安全”，更在于”告诉团队怎么吃才安全”。在中国卒中和老年人口快速增长的背景下，规范使用 V-VST（或本土化的 VVST-CV）能显著降低吸入性肺炎、营养不良与脱水的发生率，同时保护患者的进食尊严与生活质量。
对临床团队而言，建立”EAT-10 自报筛查 → V-VST 床旁验证 → VFSS/FEES 仪器确诊 → IDDSI 等级处方 → 家庭教育与随访”的闭环路径，是吞咽障碍管理走向标准化、个体化的关键一步。
参考资料
- Clavé P, et al. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:1385–1394.
- Rofes L, Arreola V, Clavé P. The volume-viscosity swallow test for clinical screening of dysphagia and aspiration. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2012;72:33–42.
- Clavé P, Shaker R. Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12:259–270.
- 国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会.《脑卒中患者吞咽功能障碍康复评定与治疗共识（2022 版）》.
- 国内 VVST-CV 多中心验证研究及《吞咽障碍评估与治疗专家共识》（2017、2022 修订版）.
免责声明：本文为面向医护人员与照护者的科普与培训性资料，不能替代专业医师、康复治疗师或言语治疗师的临床判断。任何吞咽筛查与饮食方案均应在多学科团队评估下个体化制定。