Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
進食體位協議
概覽
進食體位是吞嚥困難（dysphagia）管理中最關鍵但最容易被忽視的元素。研究顯示，正確的體位可顯著減少吸入性肺炎風險，而錯誤體位（如後仰進食）則可使吸入風險增加數倍。本協議適用於安老院舍護理員、家庭照顧者及醫院護理人員，涵蓋標準坐位至臥床患者的完整體位指引。
第一部分：90/90/90法則（基礎進食體位）
什麼是90/90/90？
90/90/90法則指進食時髖關節、膝關節、踝關節各保持約90°彎曲的坐姿，是最有利吞嚥安全的標準體位。
正確坐姿示意：
直立頭部
↑
─────────
| 軀幹垂直 |
| |
─────────
↑
───────── ← 髖關節90°
| 大腿水平 |
─────────
↑ 膝關節90°
─────────
| 小腿垂直|
─────────
↑ 踝關節90°
─────────
| 雙腳平放地面|
─────────
90/90/90要點清單
| 身體部位 | 標準要求 | 常見錯誤 |
|---|---|---|
| 頭部 | 頸部微微前傾（0–15°），不後仰 | 頭部後仰（重力使食物直沖咽喉） |
| 軀幹 | 垂直或略前傾，不側傾 | 側向一邊倚靠 |
| 髖關節 | 90°屈曲，臀部坐滿椅子 | 半躺坐，臀部滑前 |
| 大腿 | 水平置於椅面，雙腿分開適中 | 一腿懸空或交叉 |
| 膝關節 | 90°屈曲 | 過度伸直或過度彎曲 |
| 小腿 | 垂直於地面 | 向前傾斜 |
| 踝關節 | 90°，雙腳平放地面或腳踏上 | 雙腳懸空（影響骨盆穩定） |
| 手臂 | 放於桌上或扶手上，不懸空 | 手臂無支撐，軀幹不穩 |
護理員執行步驟
- 協助住客坐至椅子中後部，確保臀部靠背
- 調整椅子高度，使雙腳平放地面
- 確認膝關節呈90°（可放腳墊調整）
- 調整枕頭或頸枕，使頭部保持直立
- 確認餐桌在適當高度（手肘放桌上時肩膀不聳起）
第二部分：收下巴技巧（Chin-Tuck）
何謂收下巴技巧
收下巴（chin tuck / chin-down）是指進食或吞嚥時，下巴輕輕向胸口方向靠近，使頸部略為屈曲。這個動作可：
- 縮小咽喉入口，減少食物進入氣管的機會
- 讓舌根靠近後咽壁，改善食物控制
- 增加吞嚥時喉頭上升幅度
適用對象
| 適用情況 | 說明 |
|---|---|
| 吞嚥反射遲緩 | 食物在咽部滯留時間過長 |
| 咽部殘留 | 吞嚥後有食物殘留感 |
| 聲帶閉合不全 | 液體容易「走錯路」 |
| 輕至中度吸入風險 | 言語治療師建議使用 |
注意： 收下巴技巧並非對所有吞嚥困難患者都有效，亦有部分患者可能無效甚至加重問題（如咽部出口阻塞症患者）。必須由言語治療師評估後方可建議使用。
執行方法
- 患者坐直，頭部保持正中
- 下巴輕輕向下壓向胸口（約10–15°），不過度用力
- 維持這個姿勢，將食物放入口腔
- 吞嚥完成後可回復正常頭部位置
輔助提示： 可用言語提示（「下巴收入」）或輕輕觸碰下巴作提示，但不可強迫患者。
第三部分：臥床傾斜角比較
對於臥床患者（如鼻胃管灌食、無法坐起者），床頭傾斜角度是關鍵體位決定因素。
傾斜角度比較表
| 傾斜角度 | 優點 | 缺點 | 適用情況 |
|---|---|---|---|
| 30° | 減少胃食道反流；適合迴腸餵食 | 不適合口服進食（吸入風險高） | 管餵患者、脊椎不穩患者 |
| 45° | 平衡反流預防與舒適度 | 口服進食仍有一定風險 | 半臥床患者管餵；不推薦口服 |
| 60° | 較接近坐位，吞嚥安全性提升 | 部分患者難以維持 | 可作為向90°過渡 |
| 90°（直立） | 最佳吞嚥體位，食物重力輔助 | 需要足夠軀幹控制 | 所有可坐立的口服進食患者 |
原則： 口服進食患者應盡量接近90°；管餵患者最低30–45°，並維持至餵食結束後60分鐘。
如何測量床頭角度
- 使用手機角度計App測量床頭護欄
- 或以目測：30°約為枕頭比床尾高出25–30 cm；45°約高40 cm
第四部分：偏癱患者側傾吞嚥技巧
偏癱（中風後一側無力）的進食挑戰
中風後單側肢體無力（hemiplegia）影響：
- 口腔肌肉不對稱收縮
- 食物偏向患側積聚
- 軀幹不穩定，難以維持坐姿
偏患側傾吞嚥（Head Rotation / Side Tilt）
言語治療師可能建議以下代償技巧（由SLP評估後指示使用）：
| 技巧 | 方法 | 原理 |
|---|---|---|
| 頭部旋轉向患側 | 吞嚥時頭轉向較弱一側 | 關閉患側梨狀竇，食物從健側通過 |
| 頭部側傾向健側 | 吞嚥時頭向較有力一側傾斜 | 利用重力讓食物向健側滑落 |
| 組合技巧 | 頭部側傾+旋轉同時使用 | 同時利用重力及關閉患側 |
重要： 以上技巧須由言語治療師評估、示範並確認後方可使用，護理員不應自行嘗試。
偏癱患者坐姿支撐
| 需求 | 輔助方法 |
|---|---|
| 患側上肢支撐 | 將患側手臂置於桌上或扶手上，防止軀幹側傾 |
| 軀幹側傾 | 在患側放置硬質側枕或腰枕 |
| 頭部控制 | 使用頸枕固定頭部位置 |
| 輪椅扶手 | 使用輪椅桌板提供雙臂支撐 |
第五部分：餐後30分鐘坐直規定
為何需要餐後維持坐直
進食後胃部充盈，若立即平躺，可能發生：
- 胃食道反流（GERD）：胃酸及食物反流至食道甚至咽部
- 延遲吸入：反流的胃內容物進入氣管（發生在進食後數小時）
- 吸入性肺炎：反流物引起的肺部感染
餐後體位要求
| 情況 | 要求 | 說明 |
|---|---|---|
| 一般口服進食 | 餐後坐直至少30分鐘 | 計時由最後一口結束起算 |
| 鼻胃管/PEG管餵食 | 餐後坐直或頭部抬高≥45°，維持60分鐘 | 管餵量大，反流風險高 |
| 已知胃食道反流 | 餐後坐直至少60分鐘 | 遵醫生指示 |
| 晚餐後 | 餐後坐直30分鐘，再協助如廁，方可就寢 | 避免飽腹直接臥床 |
院舍執行建議： 設定用餐結束提示，護理員在餐後30分鐘記錄住客坐直狀態，30分鐘後方可協助躺下。
第六部分：臥床患者口服餵食調整
確實無法坐起的臥床患者
若患者因醫療原因（如脊椎骨折、嚴重心臟衰竭）確實無法坐起，口服餵食需特別謹慎。
| 情況 | 最低安全措施 | 備注 |
|---|---|---|
| 床頭抬高 < 45° | 高度建議停止口服進食 | 先諮詢言語治療師 |
| 床頭可抬高至60–90° | 以側臥（健側在下）減少誤吸 | 食物置健側口角 |
| 床頭固定 45° | 只試驗最小量啫喱食物 | 全程密切監察 |
口服餵食禁忌體位（任何情況下均不應做）：
- 完全平臥（0°）進食
- 頭部後仰進食（重力直接引導食物進氣管）
- 半臥（臀部前滑）狀態進食
側臥（Side-lying）餵食技巧
對於確實無法坐起的患者，言語治療師可能建議側臥位進食：
- 患者側臥，健側（較有力一側）在下
- 床頭抬高30–45°
- 使用小茶匙少量餵食，食物置於健側口角
- 每口後確認吞嚥完成
- 全程觀察呼吸及血氧
第七部分：輪椅體位輔助器具
輪椅進食常見問題及解決方案
| 問題 | 輔具 | 購買地點 |
|---|---|---|
| 臀部滑前，驅幹不穩 | 輪椅坐墊（非滑動型）+ 骨盆帶 | 復康器材供應商 |
| 頭部控制不佳 | 頸枕、頭靠（headrest） | 復康器材供應商 |
| 側傾，無法保持直立 | 側支撐枕（lateral support） | 職業治療師評估後訂製 |
| 腳踏位置不當 | 可調節腳踏板 | 輪椅廠商 |
| 桌面過低或過高 | 輪椅桌板（可調高度） | 復康器材供應商 |
職業治療師及物理治療師轉介指引
以下情況應轉介職業治療師（OT）或物理治療師（PT）進行複雜體位評估：
| 轉介原因 | 建議轉介專業 |
|---|---|
| 嚴重軀幹控制問題（單獨坐立困難） | 物理治療師（PT）+ 職業治療師（OT） |
| 輪椅坐姿複雜調整 | 職業治療師（OT） |
| 偏癱患者需要吞嚥代償技巧 | 言語治療師（SLP）+ 職業治療師（OT） |
| 頸部手術後體位限制 | 物理治療師（PT） |
| 進食輔具評估及訂製 | 職業治療師（OT） |
香港轉介途徑
- 公立醫院門診：透過家庭醫生轉介職業治療/物理治療門診（如威爾斯親王醫院、瑪麗醫院）
- 社區復康中心：醫管局轄下地區康復中心提供職業治療服務
- 私家職業治療師：可即時預約（費用HK$800–1,500/次）
- 院舍外展服務：部分非政府機構（NGO）提供院舍職業治療外展
快速參考：進食體位核查（2分鐘）
每次進食前護理員確認：
- 髖、膝、踝均接近90°
- 頭部直立，不後仰
- 坐至椅子後部，臀部靠背
- 雙腳平放地面或腳踏
- 桌面在適當高度
- 偏癱患者：患側手臂有支撐
- 確認IDDSI飲食級別
參考資料
- Logemann JA. (1998). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders (2nd ed.). Pro-Ed.
- Shanahan TK et al. (1993). Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(7):736–739.
- 香港職業治療師協會《進食姿勢評估指引》
- 醫院管理局《中風後復康護理指引》
- IDDSI Framework 2019（www.iddsi.org）
本文件由Editorial Team編制，供香港安老院舍護理員、家庭照顧者及護理學生參考使用。複雜體位需求應由職業治療師或言語治療師個別評估。