Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
食道性與口咽性吞嚥障礙：香港臨床鑑別診斷與轉介路徑
吞嚥障礙（Dysphagia）在臨床上分為兩大類型：口咽性吞嚥障礙（Oropharyngeal Dysphagia）和食道性吞嚥障礙（Esophageal Dysphagia）。兩者的成因、症狀、診斷工具及治療團隊截然不同，準確鑑別是制定正確治療計劃的基礎。在香港，這兩類吞嚥障礙均十分普遍，反映了本港人口老化及特定疾病（如鼻咽癌、中風、食道癌）高發病率的現實。
兩類吞嚥障礙的臨床鑑別
症狀位置
- 口咽性：患者感覺困難發生在「喉嚨」、「頸部」或「口腔」，有時伴有咳嗽或哽塞
- 食道性：患者感覺困難發生在「胸口」、「喉嚨下方」或「胸骨後面」，描述食物「卡在胸口」或「嚥下去但卡住了」
進食時機
- 口咽性：困難出現在吞嚥啟動時（即吞嚥的最初幾秒），食物在口腔難以啟動吞嚥，或吞嚥動作開始時即有咳嗽
- 食道性：困難出現在吞嚥完成後的幾秒至幾十秒，食物已離開口腔但在食道受阻
咳嗽與哽塞
- 口咽性：進食時頻繁咳嗽，尤其飲水或進食薄液體時；可有「濕潤聲音」（Wet Voice）
- 食道性：進食時一般無咳嗽（食物未到達氣道），但可能有夜間反流導致的咳嗽
固體與液體的差異
- 口咽性：液體（薄飲品）通常比固體更難控制，因液體流速快，難以形成食團，更容易誤吸
- 食道性：取決於病因——結構性狹窄（食道癌、食道狹窄）主要困難在固體；動力障礙（責門失弛緩症）則固體及液體均有困難
口咽性吞嚥障礙
定義與機制
口咽性吞嚥障礙指問題發生在吞嚥的口腔期（Oral Phase）及咽部期（Pharyngeal Phase），涉及神經肌肉協調。主要機制包括：舌頭推進力不足、咽部肌肉收縮力下降、喉部保護機制失效（導致誤吸）及環咽肌開放不全。
香港常見病因
| 病因 | 說明 | 香港流行情況 |
|---|---|---|
| 中風（腦卒中） | 大腦皮質或腦幹損傷影響吞嚥中樞 | 本港每年約1萬宗新中風個案，其中約40–70%出現急性期吞嚥障礙 |
| 柏金遜症 | 基底核功能障礙影響運動協調，包括吞嚥 | 本港估計約有1.5至2萬名柏金遜症患者 |
| 認知障礙（失智症） | 認知及行為問題影響進食及吞嚥意識 | 本港65歲以上長者中，估計約10%有不同程度的認知障礙 |
| 頭頸癌（鼻咽癌、口腔癌、喉癌） | 腫瘤或術後/放療後損傷吞嚥肌肉及神經 | 鼻咽癌（NPC）是香港最常見頭頸癌，每年約700至800宗新個案 |
| 運動神經元疾病（ALS） | 運動神經元退化影響吞嚥肌群 | 相對罕見，但病情嚴重 |
| 多發性硬化症 | 脫髓鞘病變影響神經傳導 | 相對少見，但有增加趨勢 |
診斷工具
纖維內視鏡吞嚥評估（FEES）：言語治療師經鼻放置纖維內視鏡，直視吞嚥過程，評估咽部結構及功能，直接觀察是否有誤吸。適合床邊使用，無輻射。
影像吞嚥造影（VFS / MBS）：在放射科以X光透視，患者吞嚥含鋇劑食物，評估整個吞嚥生物力學過程，包括口腔、咽部及食道上段。
治療
- 言語治療師是口咽性吞嚥障礙的核心治療提供者
- 治療方向：吞嚥運動訓練（如頭部屈曲運動、門德爾遜手法）、代償策略（如下巴內收、頭部轉向患側）、食物質感調整（IDDSI 標準化質感分類）
- 跨學科團隊：言語治療師、神經內科/老人科醫生、營養師、護士、職業治療師
食道性吞嚥障礙
定義與機制
食道性吞嚥障礙指問題發生在食道期（Esophageal Phase），即食物由食道上括約肌（UES）以下至胃部的運動過程中受阻。機制分為：結構性（食道狹窄、腫瘤、外部壓迫）和動力性（食道蠕動失調、括約肌功能障礙）。
香港常見病因
| 病因 | 類型 | 說明 | 香港情況 |
|---|---|---|---|
| 胃食道反流病（GERD） | 動力+結構 | 胃酸長期反流導致食道炎及可能的狹窄（Barrett食道） | 本港普遍，估計佔成年人口約10–15% |
| 食道癌 | 結構 | 腫瘤造成食道管腔狹窄 | 本港每年約450至500宗新個案，男性多於女性 |
| 責門失弛緩症（Achalasia） | 動力 | 下食道括約肌（LES）失弛緩及食道蠕動喪失 | 相對罕見（每10萬人約1至2宗） |
| 食道狹窄（Stricture） | 結構 | 反流、放療、手術後瘢痕造成 | 常見於長期GERD及頭頸癌放療後 |
| 外部壓迫 | 結構 | 縱膈腫塊、主動脈弓壓迫（老年性）等 | 較少見 |
| 嗜酸性食道炎（EoE） | 結構+炎症 | 免疫介導的食道炎症 | 近年診斷率上升，尤以年輕男性 |
診斷工具
上消化道鋇餐（Barium Swallow）：放射科進行，患者吞服鋇劑，X光透視顯示食道形態、蠕動及任何結構性狹窄或充盈缺損。這是食道性吞嚥障礙的一線影像學檢查。
食道胃十二指腸鏡（EGD / 上消化道內視鏡 / 胃鏡）：由腸胃科醫生在清醒鎮靜（Conscious Sedation）下進行，可直接觀察食道黏膜、取活組織（Biopsy）、治療狹窄（食道擴張術）。
食道測壓（Esophageal Manometry）：高解析度食道測壓（High Resolution Manometry，HRM）是診斷食道動力障礙（如責門失弛緩症）的金標準，可量化食道收縮及括約肌功能。瑪麗醫院及威爾斯親王醫院的消化系統科均提供此項檢查。
食道pH值監測（Ambulatory pH Monitoring）：24小時食道pH值記錄，確診胃食道反流病並評估嚴重程度。
兩類吞嚥障礙的全面比較
| 比較項目 | 口咽性吞嚥障礙 | 食道性吞嚥障礙 |
|---|---|---|
| 障礙位置 | 口腔至咽部 | 食道（UES以下至胃部） |
| 困難啟動時機 | 吞嚥即時（起始困難） | 吞嚥後幾秒 |
| 咳嗽/哽塞 | 常見 | 罕見 |
| 誤吸風險 | 高 | 低（除非夜間反流） |
| 濕潤聲音 | 可有 | 無 |
| 食物反流部位 | 口腔或鼻腔 | 胸口或口腔（食道性反流） |
| 固體vs液體 | 液體通常更危險 | 固體更困難（結構性）或兩者（動力性） |
| 主要診斷工具 | FEES、VFS/MBS | 鋇餐、胃鏡、食道測壓 |
| 主要治療人員 | 言語治療師 | 腸胃科醫生、外科醫生 |
| 香港主要病因 | 中風、柏金遜症、NPC放療後 | GERD、食道癌、責門失弛緩症 |
香港醫院管理局轉介路徑
口咽性吞嚥障礙的轉介路徑
- 急症室/住院：急性中風或腦幹手術後，由主管醫生（神經內科、神經外科）轉介言語治療師
- 專科門診：神經內科、老人科、耳鼻喉科轉介言語治療部
- 普通科門診（GOPC）：社區長者有吞嚥困難，家庭醫生轉介
- 言語治療評估：臨床吞嚥評估（CSA）± FEES/VFS，制定治療計劃
主要言語治療吞嚥評估中心：
- 瑪麗醫院（Queen Mary Hospital）：港大醫學院附屬醫院，提供FEES及VFS
- 威爾斯親王醫院（Prince of Wales Hospital）：中大醫學院附屬醫院，吞嚥障礙評估中心
- 各聯網急症醫院：均設言語治療部，可進行床邊臨床評估
食道性吞嚥障礙的轉介路徑
- 普通科門診/家庭醫生：懷疑GERD或輕度食道症狀，處方藥物或轉介腸胃科
- 急症室：完全無法吞嚥（食道完全阻塞）屬緊急情況，需急症處理
- 腸胃科專科門診：安排上消化道鋇餐（放射科）及胃鏡，確診及治療
- 外科：食道癌或需要手術的結構性問題
- 腫瘤科：食道癌確診後的放化療計劃
混合性吞嚥障礙
部分患者（如鼻咽癌放療後患者）同時存在口咽性及食道性吞嚥問題（放療引起的口咽纖維化及食道狹窄），需要言語治療師和腸胃科醫生共同管理，在香港通常由腫瘤科協調跨科聯絡。
常見問題的臨床場景（香港情境）
場景一：急性中風後吞嚥困難
患者：70歲男性，急性缺血性中風，入院後發現進食時嗆咳及聲音帶水聲 可能診斷：口咽性吞嚥障礙（中風後） 轉介路徑：住院期間由神經內科轉介言語治療師，進行床邊評估 ± FEES，制定安全飲食方案
場景二：長期反酸及固體食物哽塞感
患者：55歲女性，長期胃食道反流病（GERD）史，近3個月進食固體食物時感覺「卡在胸口」 可能診斷：食道性吞嚥障礙（GERD相關食道狹窄） 轉介路徑：家庭醫生轉介腸胃科，安排上消化道鋇餐及胃鏡，必要時食道擴張術
場景三：鼻咽癌放療後吞嚥困難
患者：62歲男性，鼻咽癌放療後3年，喉嚨乾燥，進食時嗆咳，固體食物也感困難 可能診斷：混合性吞嚥障礙（放療後口咽纖維化 + 食道狹窄） 轉介路徑：腫瘤科協調，轉介言語治療師（口咽評估 + FEES）及腸胃科（食道評估）
參考資料
- Cook IJ, Kahrilas PJ. (1999). AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology, 116(2), 455–478.
- Kahrilas PJ, et al. (2015). Chicago Classification v3.0 of esophageal motility disorders. Neurogastroenterology & Motility.
- 醫院管理局（2022）。消化系統科專科服務指引。
- 香港中文大學醫學院（2021）。消化道疾病流行病學報告。
- 醫院管理局（2023）。言語治療部轉介標準及服務概覽。
- 香港癌症統計數據（2022）。香港癌症資料統計中心（Hong Kong Cancer Registry）。