Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
無聲嗆咳（Silent Aspiration）的識別、診斷與香港臨床篩查
在吞嚥障礙（Dysphagia）的各種風險中，無聲嗆咳（Silent Aspiration）被視為最危險且最難察覺的一種。不同於普通嗆咳會觸發咳嗽反應，無聲嗆咳的患者在食物、液體或分泌物進入氣道時，完全沒有咳嗽反應，往往在不知情的情況下持續吸入異物，最終引發嚴重的肺部感染。
什麼是無聲嗆咳
無聲嗆咳是指食物、飲品或口腔分泌物穿越聲帶（即進入聲門以下）而進入呼吸道，但患者沒有產生任何咳嗽或清喉反應。正常情況下，氣道受到異物刺激時，咳嗽反射（Cough Reflex）會立即啟動，保護肺部。然而，在部分神經系統疾病患者中，咳嗽反射受損，這一保護機制失效。
誤吸（Aspiration）與滲漏（Penetration）的區別
- 滲漏（Penetration）：食物或液體進入聲門上方（喉前庭），但未穿越聲帶，有時仍可觸發咳嗽
- 無聲誤吸（Silent Aspiration）：食物或液體穿越聲帶，進入聲門以下氣道，且無咳嗽反應
根據 Rosenbek 等人開發的「滲漏-誤吸量表」（Penetration-Aspiration Scale，PAS），無聲誤吸屬於第 8 級（最嚴重），即食物或液體進入氣道且無任何咳嗽或清除反應。
為何無聲嗆咳特別危險
無法自行察覺
普通嗆咳會提醒患者及照顧者有食物進入氣道，但無聲嗆咳的患者（及其照顧者）毫不知情，可能在每次進食時都在慢慢地將食物吸入肺部。
吸入性肺炎的主要成因
長期微量誤吸（Micro-aspiration）是吸入性肺炎（Aspiration Pneumonia）的重要成因。香港長者吸入性肺炎的情況嚴峻：
- 根據醫院管理局統計，65歲以上患者的肺炎住院個案中，吸入性肺炎佔相當大比例，估計達 20 至 30%
- 安老院舍長者中，肺炎是最常見的死亡原因之一，其中吸入性肺炎佔比尤為突出
- 中風後患者在急性期及恢復期均有較高的無聲嗆咳發生率（文獻報告達 40 至 70%）
延誤診斷的後果
由於無聲嗆咳缺乏明顯外在徵象，患者往往在出現肺炎、持續發燒、不明原因體重下降或肺部X光異常後，才被診斷出吞嚥問題，延誤了言語治療介入的時機。
無聲嗆咳的危險因素
| 危險因素 | 說明 |
|---|---|
| 中風（腦卒中） | 損害腦幹或大腦皮質的吞嚥及咳嗽中樞 |
| 柏金遜症 | 肌肉僵硬及運動遲緩影響喉部保護反應 |
| 認知障礙（失智症） | 降低對食物誤吸的感知及反應能力 |
| 頭頸癌術後 | 手術損傷喉部感覺神經 |
| 放射治療後 | 纖維化降低喉部及咽部感覺 |
| 長期插管或氣切患者 | 改變聲門下壓力及咳嗽反射閾值 |
| 藥物（安眠藥、鎮靜劑） | 抑制神經反射，降低咳嗽敏感性 |
| 高齡 | 感覺閾值上升，反射速度下降 |
臨床徵象：照顧者需留意的警示訊號
雖然無聲嗆咳不引起立即咳嗽，但以下間接徵象值得高度警覺：
- 進食後聲音變得粗糙或帶水聲（Wet Voice / Gurgly Voice）：進食後要求患者說「啊」，若聲音較平時粗糙，提示聲帶上方可能有積液或食物
- 進食後清喉頻繁：雖然沒有明顯咳嗽，但患者頻繁清喉，可能是嘗試清除滯留在氣道的異物
- 反覆不明原因肺炎或「傷風」：尤其是肺部X光顯示右下肺浸潤，高度提示吸入性肺炎
- 進食時間過長或食慾下降：患者可能無意識地避免進食以减少不適
- 不明原因發燒：吸入性肺炎患者常以低燒或中度發燒為首發症狀
- 體重持續下降：患者因不適而減少進食導致營養不足
診斷工具
纖維內視鏡吞嚥評估（FEES）
纖維內視鏡吞嚥評估（Fibre-optic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）是目前識別無聲嗆咳的金標準之一。言語治療師將柔軟的纖維內視鏡從鼻孔放入，直視患者吞嚥不同質感食物時的喉部情況，可直接觀察食物是否進入氣道及患者是否有咳嗽反應。
FEES 在香港的應用：瑪麗醫院、威爾斯親王醫院、屯門醫院及多間聯網醫院的言語治療部均可進行FEES評估。此項評估可在床邊進行，無需X光輻射，適用於行動不便的患者。
影像吞嚥造影（VFS / Modified Barium Swallow）
影像吞嚥造影（Videofluoroscopic Swallow Study，VFS）又稱鋇餐吞嚥評估或改良鋇餐評估（Modified Barium Swallow，MBS），是在X光透視下，患者吞嚥混有鋇劑的食物，即時觀察吞嚥的整個過程，包括食物在咽部及食道的運動，以及是否有誤吸發生。
VFS 能提供最完整的吞嚥生物力學資料，是評估無聲嗆咳的另一金標準。香港各大公立醫院的放射科（Radiology Department）與言語治療部合作進行此項評估。
FEES 與 VFS 比較
| 特點 | FEES | VFS |
|---|---|---|
| 輻射暴露 | 無 | 有（X光） |
| 可否在床邊進行 | 可 | 不可（需放射科室） |
| 直視咽喉結構 | 是 | 否（間接透視） |
| 評估食道功能 | 否 | 是 |
| 即時反饋 | 是 | 是 |
| 適用於氣切患者 | 是 | 是 |
| 香港主要提供單位 | 言語治療部 | 放射科+言語治療部 |
藍色染料測試（Blue Dye Test）
藍色染料測試（Blue Dye Test，又稱 Evans Blue Dye Test）主要用於氣切（Tracheostomy）患者。患者吞嚥含藍色食用色素的食物，之後通過抽吸氣切管腔的分泌物，觀察是否有藍色染料，以判斷是否有誤吸。
此測試在香港各公立醫院的重症監護室（ICU）及胸肺科病房有應用，但其靈敏度（Sensitivity）相對 FEES 較低（約 50–67%），故不能作為排除無聲嗆咳的唯一依據，應與FEES結合使用。
醫院管理局篩查方案
醫院管理局針對高風險患者制定了吞嚥篩查方案，主要在急症室及住院病房執行：
急性中風患者篩查
- 所有急性中風患者在入院後 24 小時內應接受吞嚥篩查
- 篩查工具通常採用床邊水吞嚥測試（Bedside Water Swallowing Test）或 3oz 水測試（Three-ounce Water Swallow Test）
- 篩查失敗或不確定者，應禁止口腔進食（Nil by Mouth，NBM）並轉介言語治療師正式評估
- 正式評估包括臨床吞嚥評估（Clinical Swallowing Assessment，CSA），必要時進行FEES或VFS
其他高風險患者
醫院管理局建議以下患者入院時均應接受吞嚥篩查：
- 腦幹或小腦手術後
- 頭頸癌術後或放療後
- 長期護理院舍中有反覆肺炎病史的長者
- 新確診或病情進展的柏金遜症患者
照顧者在安老院舍的警示指引
安老院舍照顧者應注意以下情況，並及時向院舍護士或醫生匯報：
- 院友進食或飲水後聲音改變，變得粗糙或「呼嚕」
- 院友在進食時面色改變，出現輕微喘氣或目光呆滯
- 院友拒絕進食或進食量突然下降
- 院友不明原因持續低燒超過 24 小時
- 院友出現加速呼吸或呼吸淺速（可能提示肺部感染早期）
香港長者吸入性肺炎的死亡率
根據香港衛生署及醫院管理局的資料：
- 肺炎是本港 65 歲以上長者的第二大死亡原因（僅次於癌症）
- 吸入性肺炎在安老院舍長者中的死亡率顯著高於社區長者，住院死亡率可達 20 至 40%
- 研究顯示，安老院舍長者中約有 40 至 60% 存在不同程度的吞嚥障礙，而其中相當部分為無聲嗆咳
早期識別和介入無聲嗆咳，不僅能降低吸入性肺炎的發生率，更能顯著改善患者的生活質素及減少醫療開支。
參考資料
- Rosenbek JC, et al. (1996). A penetration-aspiration scale. Dysphagia, 11(2), 93–98.
- Langmore SE. (2003). Evaluation of oropharyngeal dysphagia: which diagnostic tool is superior? Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 11(6), 485–489.
- 醫院管理局（2020）。急性中風患者吞嚥篩查指引。
- 香港衛生署（2023）。長者死亡主要成因統計報告。
- Chan EY, et al. (2019). Silent aspiration in older nursing home residents with dysphagia in Hong Kong. Journal of the American Medical Directors Association.