Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
甲狀腺及頸部手術後的吞嚥障礙
甲狀腺手術（包括甲狀腺全切除術及部分切除術）是香港常見的外科手術，每年在公立醫院施行的個案達數百宗。手術後出現聲音嘶啞、進食嗆咳等症狀，往往令患者不安——了解相關機制及處理方法，有助患者及家屬在術後作出適當應對。
一、喉返神經損傷機制
喉返神經（Recurrent Laryngeal Nerve, RLN）是控制聲帶開閉及喉部感覺的關鍵神經，其走行路徑緊鄰甲狀腺，是甲狀腺手術中最需謹慎保護的結構之一。
損傷原因：
| 損傷類型 | 原因 | 康復預後 |
|---|---|---|
| 牽拉傷（Neuropraxia） | 手術中神經受牽拉但未切斷 | 通常3-6個月自行恢復 |
| 熱力損傷 | 電刀或超聲刀術中熱力傳導 | 部分恢復，時間不定 |
| 神經切斷 | 腫瘤侵犯需一併切除 | 永久性麻痹，需手術修復 |
發生率：
- 甲狀腺全切除術後暫時性RLN麻痹率約為3-8%
- 永久性麻痹率約0.5-2%
- 再次手術（如復發性甲狀腺癌）的麻痹率顯著更高
二、術後聲帶麻痹的吞嚥影響
聲帶在吞嚥中扮演關鍵的保護角色——進食時聲帶緊閉，防止食物及液體進入氣管。
單側聲帶麻痹（一側RLN損傷）的影響：
- 聲帶無法在吞嚥時完全關閉（聲門閉合不全）
- 液體最易誤吸（尤其是稀薄液體，IDDSI第0-1級）
- 聲音嘶啞、氣聲（Breathy Voice）
- 進食時嗆咳，尤其飲水時
- 長期可能因反覆誤吸導致吸入性肺炎
雙側聲帶麻痹（兩側RLN損傷，較罕見）：
- 更嚴重的誤吸風險及呼吸困難
- 通常需要氣管切開（Tracheotomy）作緊急處理
三、誤吸風險管理
術後立即期（住院期間）：
- 護士應在術後24小時內進行水吞嚥篩查（Water Swallowing Test）
- 出現嗆咳或聲音改變，立即轉介言語治療師
- 「靜默誤吸（Silent Aspiration）」警覺：部分RLN損傷患者因喉部感覺同時受損，誤吸時無明顯嗆咳感，需高度警惕
出院後管理：
- 在單側聲帶麻痹確診前，採取保護性飲食措施：
- 液體增稠至IDDSI第2-3級（稀或濃）
- 食物採用IDDSI第4-5級（細碎軟食）
- 每次進食量减少，速度放慢
- Chin Tuck姿勢（下巴前傾）：對部分聲帶閉合不全患者有效，可使食物偏向健側
四、聲帶注射增強術（Vocal Fold Injection）適應症
聲帶注射增強術（Vocal Fold Augmentation Injection）是治療聲帶麻痹最常用的微創手術之一，在香港公立醫院耳鼻喉科施行。
原理： 向麻痹聲帶的肌肉內注射增充材料，使其向中線移位，改善聲門閉合，從而減少誤吸風險及改善聲音。
常用注射材料：
- 臨時性：透明質酸（Hyaluronic Acid）——效果持續3-6個月，適用於等待神經自然恢復期間的患者
- 較持久性：自體脂肪、羥基磷灰石鈣（Radiesse Voice）——效果持續6-24個月
適應症：
- 確診單側聲帶麻痹（內視鏡確認）
- 伴有誤吸風險或嚴重聲音障礙
- 保守治療（姿勢調整、飲食改良）效果不足
禁忌症： 雙側聲帶麻痹（需先解決氣道問題）、注射部位感染
手術通常在局部麻醉下在診所或日手術室進行，時間約20-30分鐘，大部分患者術後數天內感到改善。
五、術後吞嚥評估時間表
以下是建議的術後吞嚥評估跟進計劃（可因個別情況調整）：
| 時間點 | 評估內容 | 負責人員 |
|---|---|---|
| 術後24-48小時 | 水吞嚥篩查（3oz WST）；聲音評估 | 病房護士/SLT |
| 術後1-2週 | 喉部纖維鼻內視鏡（Laryngoscopy）確認聲帶活動 | 耳鼻喉科醫生 |
| 術後1個月 | 若持續吞嚥困難：FEES（纖維鼻內視鏡吞嚥評估）或VFSS（食道鋇劑造影） | SLT + 放射科 |
| 術後3個月 | 複查喉部纖維鼻內視鏡；評估是否需要聲帶注射 | 耳鼻喉科醫生 |
| 術後6個月 | 若無改善，討論更長效的手術選擇（如甲狀腺軟骨成形術） | 耳鼻喉外科 |
六、香港公立醫院耳鼻喉科跟進
術後長期吞嚥障礙的患者應在香港耳鼻喉科（ENT, Ear, Nose & Throat）接受跟進。香港醫管局主要公立醫院耳鼻喉科：
港島區：
- 瑪麗醫院耳鼻喉頭頸外科部（具聲帶手術專科服務）
- 東區尤德夫人那打素醫院耳鼻喉科
九龍區：
- 伊利沙伯醫院耳鼻喉科（九龍醫院群）
- 廣華醫院耳鼻喉科
新界：
- 威爾斯親王醫院耳鼻喉科（新界東）
- 屯門醫院耳鼻喉科（新界西）
轉介建議： 如在甲狀腺手術後出現持續聲音嘶啞超過4週或持續嗆咳，應主動要求術後主診外科醫生轉介耳鼻喉科作喉部評估，同時轉介言語治療師進行吞嚥評估。
結語
甲狀腺手術後的吞嚥障礙大多為暫時性，適當的術後評估、飲食調整及物理治療可有效管理。如症狀在術後3個月仍未改善，應積極考慮聲帶注射增強術，以恢復聲門閉合功能，減低長期誤吸風險。患者應主動與外科醫生及言語治療師保持跟進。