Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
香港吞嚥困難患者體重管理指南
在香港，吞嚥困難患者的體重問題往往與一般社會大眾的認知相反——大部分吞嚥困難長者面臨的是體重過輕的風險，而非肥胖。質地限制飲食、進食困難、食慾不振及肌肉流失，使這些患者長期處於熱量赤字狀態。體重持續下降是免疫力下降、傷口不癒合、骨折風險上升及死亡率增加的獨立危險因素。
本指南以香港情境為主，涵蓋體重監察方法、熱量目標設定、本地增重食品選擇及轉介標準。
1. 吞嚥困難患者體重的特殊挑戰
為何吞嚥困難患者容易體重過輕？
| 原因 | 說明 |
|---|---|
| 進食量減少 | 進食費時、疲憊、嗆咳恐懼，均令患者主動減少進食 |
| 質地限制 | 高熱量食物（堅果、餅乾、硬肉）被排除，整體攝入熱量下降 |
| 肌肉流失 | 肌少症令靜止代謝率下降，但功能性肌肉（包括吞嚥肌群）亦持續萎縮 |
| 慢性發炎 | 中風、癌症、慢性病等病因引致慢性發炎，增加蛋白質分解 |
| 社交孤立 | 吞嚥困難影響社交進食能力，減少用餐頻率及進食意欲 |
| 認知障礙 | 忘記進食、無法表達飢餓感 |
肥胖患者的特殊情況
少部分吞嚥困難患者可能體重偏高（尤其是患中風但同時有代謝症候群的患者）。對這類患者，體重管理目標應是維持體重穩定，而非減重——減重會同時流失肌肉，加重肌少症及吞嚥困難。
2. BMI 閾值表（適用於香港亞裔成人）
成人標準（亞裔）
| BMI（kg/m²） | 分類 | 臨床意義 |
|---|---|---|
| ＜16.0 | 嚴重消瘦 | 死亡率風險極高，需緊急醫療干預 |
| 16.0–17.4 | 中度消瘦 | 需立即強化營養支援 |
| 17.5–18.4 | 輕度消瘦 | 需積極干預，轉介營養師 |
| 18.5–22.9 | 正常（亞裔標準） | 維持現狀，定期監察 |
| 23.0–24.9 | 超重（亞裔標準） | 留意肌少型肥胖（體重正常但肌肉量不足） |
| 25.0–29.9 | 肥胖一級 | 管理代謝病，不主動減重 |
| ≥30.0 | 肥胖二/三級 | 醫生評估，以維持體重穩定為目標 |
老年人特別說明
- 80歲以上長者，BMI 22–26 可能與最低死亡率相關（較年輕人偏高）
- 體重「正常」但肌肉量不足（肌少型肥胖）在香港長者中相當普遍，需結合手握力及體成分評估
3. 每日熱量目標
建議熱量攝取
| 患者狀況 | 每日熱量目標 | 以55 kg 患者為例 |
|---|---|---|
| 維持體重（穩定） | 25–30 kcal/kg/日 | 1,375–1,650 kcal |
| 需要增重 | 30–35 kcal/kg/日 | 1,650–1,925 kcal |
| 嚴重消瘦/術後 | 35–40 kcal/kg/日 | 1,925–2,200 kcal |
| 感染/發燒期間 | 增加10–20%（醫護指導） | 視情況而定 |
熱量赤字與體重下降的關係
每消耗7,700 kcal即相當於流失約1 kg體重。
若患者每日攝入不足500 kcal（即比目標低500 kcal），理論上每2週可流失約1 kg體重。長期輕微熱量赤字，半年後可能已流失5–10 kg。
4. 體重下降危險閾值
監察標準
| 時間範圍 | 危險警戒值 | 需採取行動 |
|---|---|---|
| 1個月內 | 體重下降≥5% | 立即通知醫護人員，轉介營養師 |
| 3個月內 | 體重下降≥7.5% | 醫療評估，考慮ONS或管飼 |
| 6個月內 | 體重下降≥10% | 高度關注，強化干預，評估管飼 |
百分比計算示例
若患者原來體重為60 kg：
- 5% = 3 kg（即降至57 kg為警戒值）
- 10% = 6 kg（即降至54 kg為高危值）
5. MCT 油（中鏈脂肪酸油）增加熱量
什麼是 MCT 油？
MCT（Medium-Chain Triglycerides，中鏈脂肪酸）是一種特殊的脂肪，與普通長鏈脂肪酸相比：
- 消化吸收更快：不需膽鹽乳化，直接由小腸吸收
- 熱量密度高：每毫升約8.3 kcal（接近普通油脂）
- 無色無味（純 MCT 油）：加入食物不影響口味
- 特別適合消化吸收能力下降的長者或術後患者
使用方法
| 用法 | 份量 | 增加熱量 | 注意事項 |
|---|---|---|---|
| 加入粥底 | 1–2 茶匙（5–10 mL） | +42–84 kcal | 不影響口感 |
| 加入湯水 | 1 茶匙（5 mL） | +42 kcal | 輕微攪拌 |
| 加入口服補充品 | 1 茶匙（5 mL） | +42 kcal | 先充分搖勻 |
| 加入蒸蛋 | 1 茶匙（5 mL） | +42 kcal | 蒸前加入攪勻 |
起始劑量：每日10 mL（2 茶匙），逐步增加至每日20–30 mL，避免急速增加引致腹瀉或腹脹。
香港購買：健康食品店、部分藥房（如康護藥房）、網購（約$150–250 / 500 mL）。
6. 香港常見高熱量軟質食物
增重時優先選擇
| 食物 | IDDSI 級別 | 份量 | 熱量 | 製備方式 |
|---|---|---|---|---|
| 芝麻糊 | 3–4 | 1碗（240 mL） | ~300–350 kcal | 市售芝麻糊包，加強版可加入芝麻醬 |
| 椰汁西米露 | 4 | 1碗（200 mL） | ~250–300 kcal | 椰漿含豐富中鏈脂肪酸 |
| 加油粥（白粥加麻油） | 4–5 | 1碗（300 mL）+ 1湯匙油 | ~250 kcal | 粥底加麻油、芝麻醬或花生醬 |
| 椰奶燉豆腐 | 4–5 | 1份（200 g） | ~200–250 kcal | 嫩豆腐加椰漿燉熟 |
| 杏仁糊 | 3–4 | 1碗（240 mL） | ~200–280 kcal | 市售杏仁粉/即沖型 |
| 花生糊 | 3–4 | 1碗（240 mL） | ~320–380 kcal | 花生醬加水煮，再用攪拌機打滑 |
| 牛奶燉蛋 | 4 | 1份（150 g） | ~180–220 kcal | 雞蛋+全脂牛奶，燉熟 |
| 麻蓉湯圓（去殼取茸） | 4–5 | 3粒 | ~120–150 kcal | 取出芝麻餡，去除糯米外皮 |
高熱量食物強化方法
| 食材 | 加入方式 | 每湯匙熱量 | 效果 |
|---|---|---|---|
| 芝麻醬 | 加入粥、燉蛋、湯 | ~90 kcal/湯匙 | 高熱量且富含鈣質 |
| 椰漿（全脂） | 替代部分煮食用水 | ~60 kcal/2湯匙 | 增熱量不改質地 |
| 花生醬（幼滑） | 加入粥或飲品 | ~96 kcal/湯匙 | 高蛋白高熱量 |
| MCT 油 | 加入任何熟食 | ~42 kcal/茶匙 | 無色無味，最方便 |
| 全脂奶粉 | 溶入飲品或粥 | ~143 kcal/2湯匙 | 同時增加蛋白質 |
| 牛油（軟型） | 加入熱粥 | ~36 kcal/茶匙 | 融化後無口感影響 |
7. 體重監察時間表
建議監察頻率
| 患者狀況 | 監察頻率 | 記錄方式 |
|---|---|---|
| 體重穩定、低風險 | 每2週一次 | 記錄日期、體重 |
| 有體重下降趨勢 | 每週一次 | 記錄日期、體重、攝入量 |
| 剛出院或新開始ONS | 每週一次（首月） | 詳細記錄並與醫護溝通 |
| 院舍住民（醫管局標準） | 每月至少一次 | 院舍體重記錄表 |
正確稱重方法
- 每次在相同時間（建議早晨排尿後、進食前）稱量
- 穿著相近重量的衣物（或固定扣除0.5–1 kg衣物重量）
- 使用同一台磅秤
- 如患者不能站立，使用輪椅磅或床上磅
8. 醫管局營養師轉介標準
以下情況應通知醫護人員並轉介營養師
| 指標 | 具體數值 | 行動 |
|---|---|---|
| BMI 偏低 | BMI ＜18.5 | 轉介營養師評估 |
| 體重快速下降 | 1個月內≥5%，或6個月內≥10% | 立即轉介 |
| 進食量長期不足 | 估計攝入量持續＜75%需求量 | 轉介評估ONS或管飼 |
| ONS 依從性差 | 患者每日實際飲用＜50%處方量 | 轉介探討原因及替代方案 |
| 傷口不癒合 | 壓瘡或手術傷口超過預期時間仍未癒合 | 轉介評估蛋白質及能量攝入 |
轉介途徑（香港）
| 服務 | 轉介方式 |
|---|---|
| 醫管局住院營養師 | 護士或醫生直接下單 |
| 醫管局門診營養師 | 主診醫生轉介信 |
| 衛生署長者健康中心 | 直接預約，提供基本評估 |
| 私家營養師 | 直接預約（自費） |
| 社署外購服務 | 社工轉介 |
9. 安老院體重監察標準
社署對資助院舍的要求
根據社會福利署的安老院舍實務守則，資助安老院（安老院舍）須：
- 定期為院友稱量體重（建議每月至少一次，高風險院友每週一次）
- 記錄體重於院友個人健康檔案
- 當體重出現顯著下降時，通知家屬及相關醫護人員
- 為有吞嚥困難的院友提供適當質地餐食
- 如院友持續體重下降，應安排評估及轉介
家屬如何跟進院舍體重監察
- 定期向院舍要求查閱家人的體重記錄
- 自行每次探訪時目測患者體型變化（面部、手臂、腳踝）
- 如發現體重有明顯下降，要求院舍召開個案會議
- 如對院舍的體重監察感到不足，可向社署長者福利組反映（2343 2255）
10. 常見問題
問：患者體重超重，是否要減少進食？
答：對吞嚥困難長者，除非有嚴重醫療需要（如需手術），否則不建議主動減重。減重過程中流失的肌肉會加重肌少症及吞嚥困難。目標是維持體重穩定，並確保蛋白質攝取充足以保持肌肉量。
問：患者一直說不餓，怎樣增加攝入量？
答：
- 小份多餐（6次/日），每次份量少但熱量密度高
- 在現有食物中添加無色無味的熱量強化材料（MCT油、奶粉）
- 選擇患者喜愛的食物（在安全質地前提下）
- 排除引致食慾不振的原因（如口腔不適、抑鬱症、藥物副作用）
- 諮詢醫生是否有食慾促進劑的選擇
參考資源
- 香港醫院管理局：長者營養管理指引
- 社會福利署：安老院舍實務守則（相關條款）
- 衛生署長者健康服務：www.elderly.gov.hk
- 香港大學李嘉誠醫學院：肌少症研究
- 香港中文大學賽馬會老年學研究所：老年人體重管理研究
- ESPEN 老年人臨床營養指引（2023年版）
本文件僅供教育參考用途，不能替代個別醫療評估及專業建議。體重管理計劃應由醫生及註冊營養師根據患者個別情況制訂。