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長照2.0下吞嚥障礙者的營養照護：居家與機構的完整指引
前言
吞嚥障礙患者的營養風險遠高於一般長者。進食困難導致熱量與蛋白質攝取不足，進而引發肌少症（肌肉流失）、體重下降、免疫力降低，形成「吞嚥障礙→營養不良→體力衰退→吞嚥功能進一步惡化」的惡性循環。台灣長照2.0體系自2017年全面推動以來，已逐步將營養照護納入居家與機構服務範疇。本文詳細介紹如何在長照2.0框架下，為吞嚥障礙患者取得適切的營養照護資源。
第一部分：長照2.0與吞嚥障礙的交集
長照2.0的核心服務架構
台灣長照2.0採「ABC三層」服務模式：
- A級：社區整合型服務中心（每個鄉鎮市區至少一個）：負責個案需求評估、擬定個別化照顧計畫、連結B/C級資源
- B級：複合型服務中心（日間照顧中心、居家服務、社區復能等）：直接提供日間或到宅服務
- C級：巷弄長照站（最基層，提供社交餐食、健康促進活動）
吞嚥障礙患者通常需要A級照管專員核定「居家復能」及「居家照顧服務」，並可能同時使用B級日間照顧或C級共餐服務。
誰需要長照2.0服務？
符合以下任一條件的吞嚥障礙患者可申請長照2.0評估：
- 日常生活活動能力（ADL）或工具性日常生活活動能力（IADL）有功能缺損
- 年齡65歲以上（原住民降至55歲）
- 55歲以上身心障礙者
- 50歲以上失智症者
申請管道：撥打1966長照服務專線（週一至週五08:00–20:00）。
第二部分：照管專員——連結一切的關鍵人物
照管專員是誰
照管專員（Care Manager）隸屬縣市政府長照管理中心（A級），是長照體系中負責評估個案需求、核定服務內容、協調各類照護資源的核心角色。對吞嚥障礙患者及家屬而言，照管專員是取得長照資源的第一窗口。
如何與照管專員合作取得吞嚥相關服務
步驟一：撥打1966提出申請 說明患者情況時，請明確提及「吞嚥困難」「進食需協助」「有誤嚥風險」等關鍵詞，有助於照管專員在CMS（長照需求評估量表）評估時納入相關面向。
步驟二：CMS到宅評估 照管專員或委託單位將至家中進行CMS評估，評估項目包含進食能力（口腔進食、管灌）、吞嚥狀況、體重變化等。家屬可準備以下資料提供參考：
- 醫院語言治療師的評估報告（建議吞嚥飲食等級）
- 近3個月體重變化紀錄
- 目前使用的增稠劑或口服營養補充品清單
步驟三：核定服務方案 照管專員依評估結果核定可使用的服務項目及補助額度，吞嚥障礙患者最常核定的項目包括：
- 居家照顧服務（協助備餐、輔助進食）
- 居家復能（語言治療師到宅進行吞嚥訓練）
- 輔具補助（特殊進食輔具評估）
第三部分：居家照護模式的營養照護
居家照顧服務員（照服員）的角色
照服員負責協助患者的日常照顧，包含備餐與輔助進食，但並不具備專業的吞嚥評估能力。在居家照護場域，照服員的備餐技能直接影響患者的營養攝取品質。
照服員可執行的備餐相關工作：
- 依語言治療師建議調製指定IDDSI等級的食物（需事先接受訓練）
- 準備口服營養補充品（安素、桂格完膳等）
- 依照增稠劑使用說明調製適當濃稠度的飲料
- 記錄每日進食量（熱量、水分），供照管專員及醫療團隊參考
建議做法： 請主治醫師或語言治療師提供書面的「飲食指引單」，列明IDDSI等級及增稠劑用量，讓每位照服員均可依相同標準備餐。
居家營養師服務
台灣長照2.0自2021年起試辦「居家醫療照護整合計畫」，部分縣市（台北市、新北市、台中市、高雄市等）已將居家營養師服務納入整合照護方案。
居家營養師服務內容：
- 到宅進行個人化的營養評估（含BMI、上臂圍、握力測定）
- 制訂吞嚥障礙患者的個別化飲食計畫（考量IDDSI等級、熱量需求、微量營養素）
- 指導照顧者備餐技巧，包括增稠劑使用、高熱量食材選擇
- 監測營養狀況，定期調整飲食計畫
如何申請居家營養師：
- 透過照管專員詢問所在縣市是否有居家醫療照護整合服務
- 或聯繫所在縣市的長照管理中心，詢問居家營養照護服務承接機構
- 部分醫院的居家照護團隊亦提供此服務（如台大醫院、三總、北榮的居家醫療團隊）
第四部分：機構照護模式的營養照護
長照機構的營養照護規範
根據台灣食藥署及衛福部相關法規，住宿型長照機構（護理之家、養護中心、失智照顧專區）須配置一定比例的營養師。依《護理機構設置標準》規定，50床以上機構須配置全職或部分工時營養師。
機構照護的吞嚥照護實務
住宿機構的吞嚥障礙患者應接受以下標準照護流程：
- 入住評估：機構護理師或語言治療師進行吞嚥功能篩檢（如EAT-10量表）
- 個別飲食計畫：由機構營養師依語言治療師建議，為每位吞嚥障礙住民制訂個別化的質地調整飲食計畫
- 定期複評：每3至6個月重新評估吞嚥功能及營養狀況
- 照護記錄：詳實記錄每餐進食量、體重變化，並納入照護計畫
選擇機構時的吞嚥照護評估重點
家屬在為吞嚥障礙患者選擇長照機構時，建議詢問以下問題：
- 機構是否有駐診或定期到診的語言治療師？
- 廚房是否能提供IDDSI分級的質地調整餐食？
- 照服員是否接受過吞嚥照護的職前訓練？
- 機構是否配置全職營養師？
第五部分：管灌患者的長照2.0支援
部分重度吞嚥障礙患者（如嚴重中風、漸凍症、頭頸癌術後）需長期以鼻胃管（NG）或胃造口（PEG）進行管灌餵食。長照2.0對管灌患者提供以下支援：
- 居家護理師到宅：協助管灌管路護理、管路更換、輸注技術指導（由居家護理機構執行，健保另有給付）
- 照服員協助管灌：部分訓練合格的照服員可在護理師督導下協助管灌操作
- 管灌配方費用：管灌配方（Enteral Formula）屬醫療費用範疇，部分健保適應症可申請健保給付，其餘自費
結語
台灣長照2.0提供了相對完整的吞嚥障礙營養照護框架，但資源的可近性因縣市不同而存在明顯落差。居住在城市（台北、新北、台中、高雄）的患者可取得較多專業服務，偏遠鄉鎮的患者則可能面臨資源有限的困境。建議照顧者主動與照管專員溝通患者的吞嚥障礙狀況，要求納入語言治療師及營養師的跨專業評估，以取得最完整的照護計畫。