Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
台灣吞嚥障礙患者的營養篩查與營養師轉介流程
前言
吞嚥障礙與營養不良之間存在密切的雙向關係：吞嚥困難導致進食量減少、食物選擇受限，進而造成熱量與蛋白質攝取不足，引發體重下降與肌少症；而營養不良又進一步削弱肌肉力量，加重吞嚥障礙，形成惡性循環。
台灣衛生福利部國民健康署調查顯示，65 歲以上社區老人的營養不良風險盛行率約達 26%，住院老年患者更高達 40%–60%。對於吞嚥障礙患者而言，此風險更顯著偏高。然而，台灣臨床上的系統性營養篩查仍不夠普及，吞嚥障礙患者往往直至出現明顯體重下降才被轉介營養師。本文說明在台灣情境中可使用的營養篩查工具，以及正確的轉介流程。
一、為何吞嚥障礙患者需要主動營養篩查
吞嚥障礙患者的營養風險來源包括：
- 進食量不足：因誤嚥恐懼或進食費力，主動減少進食
- 食物多樣性下降：只接受特定質地（如流質），導致微量營養素缺乏
- 進食時間延長：每餐耗時過長，食物溫度下降、口感變差，影響食慾
- 社交進食意願降低：吞嚥障礙的社交恥感導致患者迴避共餐情境，影響食慾
- 管路灌食轉銜期：從管路灌食恢復口服期間，熱量攝取常出現缺口
若未能及早識別並介入，患者可能在數週至數月內出現顯著的肌肉量損失，進一步影響復健成效與整體預後。
二、台灣常用營養篩查工具
1. MNA-SF（Mini Nutritional Assessment — Short Form）
簡明營養評估短版量表（MNA-SF）是世界衛生組織建議用於 65 歲以上老人的標準化營養篩查工具，也是台灣長期照護機構及老年醫學科最廣泛使用的版本。
MNA-SF 評分項目（共 6 題）：
| 問題 | 評分範圍 |
|---|---|
| 近 3 個月是否因食慾不振、消化問題、咀嚼或吞嚥困難而減少食量？ | 0–2 分 |
| 近 3 個月體重下降情形 | 0–3 分 |
| 行動能力 | 0–2 分 |
| 近 3 個月有無心理壓力或急性疾病？ | 0–2 分 |
| 神經心理問題（失智症或憂鬱） | 0–2 分 |
| BMI 或小腿圍（BMI 無法取得時） | 0–3 分 |
判讀：
- 12–14 分：正常營養狀況
- 8–11 分：有營養不良風險 → 建議轉介營養師
- 0–7 分：營養不良 → 立即轉介營養師，制定積極介入計畫
台灣適用注意事項：MNA-SF 中吞嚥障礙已明確列為食量減少的評估項目，因此凡被語言治療師評估有吞嚥障礙的患者，建議同步完成 MNA-SF，確保營養風險被即時識別。
2. MUST（Malnutrition Universal Screening Tool）
普適性營養不良篩查工具（MUST）由英國腸外腸內營養學會（BAPEN）開發，適用範圍廣泛，涵蓋社區、門診、住院及機構情境，在台灣部分醫學中心及區域醫院的護理師訓練中已引入。
MUST 評分三步驟：
- BMI 評分（BMI > 20 = 0 分；18.5–20 = 1 分；< 18.5 = 2 分）
- 非預期體重下降（近 3–6 個月）（< 5% = 0 分；5–10% = 1 分；> 10% = 2 分）
- 急性疾病影響（若過去 5 天以上無法進食或極少進食 = 加 2 分）
判讀：
- 0 分：低風險，每週常規重新篩查（住院）
- 1 分：中風險，觀察記錄進食量，3 天後重新評估
- 2 分及以上：高風險，立即轉介營養師
MUST vs. MNA-SF 在台灣的選用建議：
| 場景 | 建議工具 |
|---|---|
| 65 歲以上老人（社區、長照機構、老年病房） | MNA-SF（更具老人特異性） |
| 混合年齡住院患者 | MUST（適用範圍更廣） |
| 吞嚥障礙術後或急性疾病後患者 | MUST（急性期應用更靈敏） |
三、台灣健保下的營養師轉介流程
住院患者
台灣健保規定，住院患者凡有以下情況之一，可申請臨床營養師會診（健保代碼：P91009C，費用由健保給付）：
- 診斷有吞嚥障礙，需調整飲食質地或計算管路灌食配方
- BMI < 18.5 或近期體重非預期下降 > 5%
- 需要腸外或腸內營養支持（TPN / EN）
- 化療、放療期間
流程：主治醫師 → 開立營養師會診單 → 臨床營養師至病床評估 → 制定個別化飲食計畫 → 定期追蹤
門診患者
台灣門診的個別營養諮詢服務，部分有健保給付，但覆蓋病種有限（主要為糖尿病、慢性腎臟病）。吞嚥障礙相關的門診營養諮詢多為自費（各院收費約 300–800 元/次）。
部分醫學中心設有吞嚥障礙整合門診（Dysphagia Clinic），由語言治療師與營養師聯合評估，可在單次就診中同時完成吞嚥評估與營養計畫，是較為理想的整合照護模式。
長照2.0居家患者
已取得長照評估資格（CMS 2 級以上）的居家吞嚥障礙患者，可透過長照2.0「照顧及專業服務」申請居家營養師服務。服務項目包括：
- 家訪進行營養評估（含 MNA-SF 施測）
- 協助設計符合 IDDSI 質地要求的日常飲食計畫
- 管路灌食配方選擇與調整建議
- 照顧者的營養備餐教育
申請管道：透過個案管理師（照管專員）提出申請，依長照補助額度核定服務頻率（通常每月 2–4 次）。
四、吞嚥障礙患者的常見營養缺口與補充策略
熱量與蛋白質
因質地限制導致進食量不足時，優先考慮：
- 商業口服營養補充品（ONS）：如台灣市售的益富速纖、倍速恢復等，已有部分品牌提供增稠或布丁質地版本
- 高蛋白奶粉：可溶於增稠液體，增加蛋白質攝取
- 能量濃縮添加物：如麥芽糊精、脂肪乳劑粉，增加熱量密度而不增加食物體積
微量營養素
質地修改飲食（如全流質、管灌）常見鋅、維生素 D、維生素 B12 攝取不足，建議每 3–6 個月請營養師評估是否需要補充劑。
結語
營養篩查不應是吞嚥障礙照護的後備選項，而應與吞嚥評估同步進行。MNA-SF 和 MUST 均為有效且操作簡便的篩查工具，台灣臨床人員與照顧者均可在短時間內完成。及早識別營養風險、啟動營養師轉介，是維持患者體重、支持吞嚥復健成效、降低住院率的重要前提。