Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
長照2.0體系下吞嚥障礙者的營養支持策略：從評估到落地執行
前言
在台灣的長照2.0體系中，吞嚥障礙（Dysphagia）是長照住民及居家照護個案最常見的功能問題之一，也是導致營養不良、體重下降、吸入性肺炎及住院風險上升的重要原因。根據衛生福利部統計，台灣長照住民中約30%至50%具有不同程度的吞嚥障礙。然而，吞嚥障礙的營養管理在長照場域往往得不到足夠的重視與資源。本文從長照2.0的制度框架出發，系統說明吞嚥障礙者的營養評估、飲食調整、補充策略及多學科協作模式。
第一部分：長照2.0體系中的營養相關服務
居家營養師服務
長照2.0的「專業服務」 給付類別，涵蓋物理治療、職能治療、語言治療及營養師訪視。吞嚥障礙患者可透過照管中心申請居家營養師服務，提供：
- 個別化營養評估：評估患者的熱量需求、蛋白質需求、微量營養素狀態及水分需求
- 管灌配方選擇建議：依患者的疾病狀態（腎臟病、糖尿病、壓傷等）選擇適當的商業配方
- IDDSI質地飲食規劃：依語言治療師的IDDSI等級建議，設計符合營養標準的每日餐單
- 照顧者備餐指導：教導家屬或照服員調製符合IDDSI標準的家常料理
政府補助比例70%至90%，申請管道：撥打1966長照專線說明需求。
長照機構的營養管理規範
依衛生福利部《護理機構設置標準》及《長期照顧機構設立標準》，長照機構（護理之家、養護機構）需：
- 設置兼職或專職營養師（依床位數決定）
- 提供個別化飲食評估及飲食處方記錄
- 吞嚥障礙住民的餐點質地需依醫囑或語言治療師建議調整，並記錄於照護計畫
第二部分：吞嚥障礙者的常見營養問題
熱量攝取不足
進食費力、用餐時間過長、對嗆咳的恐懼，常使吞嚥障礙患者自我限制進食量，導致熱量攝取嚴重不足。台灣老年吞嚥障礙患者中，低體重及肌少症（Sarcopenia） 的盛行率遠高於一般老年人。
介入策略：
- 計算每日熱量目標（一般成人：25–35 kcal/kg體重，臥床或低活動量患者可調低至20–25 kcal/kg）
- 採用能量密度高的食物（如酪梨、堅果泥、添加MCT油的粥品），在有限食量中最大化熱量攝取
- 評估是否需要補充商業口服營養補充品（ONS）
蛋白質缺乏
蛋白質不足加速肌肉流失，進一步削弱吞嚥肌力，形成惡性循環。台灣老年吞嚥障礙患者的蛋白質攝取目標：
- 一般老年人：1.2–1.5 g/kg/day
- 有壓傷或術後恢復需求：1.5–2.0 g/kg/day
- 腎臟病患者：依腎功能分期調整，需營養師個別評估
脫水風險
許多吞嚥障礙患者因恐懼嗆咳而主動減少液體攝取，或因增稠液體口感不佳而拒絕飲用，導致慢性脫水。台灣氣候炎熱，夏季脫水風險尤高。
介入策略：
- 提供符合IDDSI等級的增稠水或果汁，改善口感
- 利用高水分食物補充液體（如豆腐腦、布丁、軟質果凍、粥品）
- 記錄每日液體攝取量，確保達到每日1,500–2,000 mL目標
第三部分：台灣長照場域的質地調整飲食策略
IDDSI等級與台式料理的結合
台灣長照機構的餐點設計，可在符合IDDSI標準的前提下保留台灣傳統飲食文化：
Level 4（泥狀食）推薦食材：
- 南瓜泥、山藥泥、地瓜泥（熱量密度高，口感佳）
- 豆腐泥加蒸蛋混合（蛋白質來源）
- 魚肉泥（鯛魚、台灣鱸魚）
Level 5（細碎及濕軟食）推薦料理：
- 燉爛的蘿蔔燉肉（切細碎，加湯汁濕潤）
- 嫩豆腐炒蛋
- 肉燥飯（以爛米飯為底，肉燥細碎）
Level 6（軟質及一口量食物）推薦料理：
- 蒸魚片配蒸蛋
- 軟嫩雞胸肉（以電鍋燜煮至鬆軟）
- 清粥配燉煮軟爛的豆類
台灣在地增稠工具
除商業增稠劑外，台灣傳統食材中的天然增稠食材可作為補充：
- 太白粉（馬鈴薯澱粉）：加熱後使料理湯汁更濃稠，適合IDDSI Level 1–2液體調製
- 葛粉：質地細緻，適合甜品或流質餐點
- 山藥：磨泥後可作天然增稠劑，同時提供營養
注意：天然增稠食材的黏度受溫度影響較大，冷卻後可能改變質地，不如商業增稠劑穩定，使用前建議諮詢語言治療師或營養師。
第四部分：管灌營養的選擇與管理
居家管灌配方的選擇原則
對於完全仰賴鼻胃管或胃造口（PEG）進食的長照患者，管灌配方的選擇需考慮：
| 考量因素 | 建議配方類型 |
|---|---|
| 一般患者 | 標準完整配方（1.0–1.5 kcal/mL） |
| 糖尿病 | 低升糖指數配方 |
| 腎臟病（未洗腎） | 低蛋白、低鉀、低磷配方 |
| 壓傷/術後 | 高蛋白配方（含精胺酸、鋅） |
| 便秘問題 | 含膳食纖維配方 |
台灣市售管灌配方品牌參考
台灣市場上可取得的主要管灌配方品牌（均需自費購買，出院後不在健保給付範圍）：
- 亞培（Abbott）：Ensure系列（口服）、Osmolite/Jevity系列（管灌）
- 雀巢（Nestlé）：Nutren系列
- 大塚（Otsuka）：CZ-Hi系列（日本製，台灣部分藥局可取得）
建議由醫院營養師在出院前確認適合的配方，並提供書面建議，方便家屬在社區藥局或網路平台採購。
結語
吞嚥障礙者的營養支持不是單一工作，而是語言治療師、營養師、護理師、照服員與家屬共同協作的長期任務。台灣長照2.0提供的居家營養師訪視服務，是連接醫院端評估與居家實際照護的重要橋梁。及早啟動營養評估、善用在地食材設計符合IDDSI的台式飲食，是維護吞嚥障礙者長期生活品質的核心策略。