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IDDSI 第 4 級（糊狀）完整指南：質地標準、檢測方法與居家製作
核心摘要： IDDSI 第 4 級糊狀飲食（Pureed）是吞嚥障礙飲食管理中最常見的固體質地等級之一,適用於咀嚼功能嚴重受損,或需要最大化口腔控制能力的使用者。第 4 級食物的質地界定義相當明確:均勻、光滑、無顆粒、無需咀嚼,能從茶匙上緩慢滑落,但不會如液體般立即流淌。本指南整理質地標準定義、居家檢測方法、製作技術,以及如何在兼顧營養密度的前提下達到正確質地。
閱讀前請先掌握五項事實:
- 第 4 級糊狀並不等於「打碎的食物」:打得不均勻、仍含小塊或纖維的內容物,並不符合第 4 級標準,可能對口腔控制力不佳者構成風險(IDDSI Framework,2019)。
- 匙傾測試為第 4 級固體的標準驗證方法:食物應在 1—4 秒內自垂直茶匙緩慢滑落——既非立即流下(過稀),亦非完全不動(過硬)(IDDSI 測試方法手冊,2022)。
- 第 4 級食物仍涵蓋一定硬度範圍:從極為綿密的薯泥(接近第 5 級邊界),到質地較厚的豆沙泥,皆可能落在第 4 級範圍內——匙傾測試是判斷邊界的客觀工具。
- 營養密度是第 4 級飲食的主要臨床風險:糊狀食物含水量高、體積大,若未進行營養強化,進食量有限時極易出現營養不良(Keller 等,《Clinical Nutrition》,2019)。
- 進食時的溫度管理不可忽視:部分糊狀食物(如澱粉類)在溫度變化時質地會改變,製作後應於實際餵食溫度下再次測試。
1. IDDSI 框架與第 4 級的定位
IDDSI(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative,國際吞嚥障礙飲食標準化行動)於 2019 年發布涵蓋液體(0—4 級)與固體(3—7 級)的完整框架,目前已被許多醫療機構採用,包括華語地區部分教學醫院與復健機構。
固體質地等級總覽:
| 級別 | 中文名稱 | 英文名稱 | 核心特徵 |
|---|---|---|---|
| 3 級 | 液態／中等稠度(與液體等級重疊) | Liquidised | 可倒出,無需咀嚼,匙可挖取但無法維持形狀 |
| 4 級 | 糊狀 | Pureed | 均勻光滑,匙傾測試 1—4 秒滑落,無顆粒 |
| 5 級 | 細泥狀 | Minced & Moist | 可含 3—4 mm 軟小塊,需輕度咀嚼 |
| 6 級 | 軟質切小塊 | Soft & Bite-sized | 塊狀 ≤ 15 mm,需咀嚼但無需大力 |
| 7 級 | 普通飲食 | Regular | 無質地限制 |
第 4 級的適用情境:
- 口腔肌肉控制能力嚴重受損者(腦中風、帕金森氏症晚期、重度失智)
- 完全無法咀嚼者(嚴重缺牙、顎骨手術後)
- 咀嚼行為會導致疲勞並提高誤吸風險者
- 作為從管灌過渡到經口進食的起始等級
2. 第 4 級質地的精確定義
2.1 核心質地特徵
符合 IDDSI 第 4 級的食物必須同時滿足下列所有條件:
必須具備:
- 均勻光滑,絕無顆粒、塊狀或纖維(須過篩去除所有固體成分)
- 內聚性佳:在口腔中不會散開成碎塊,能以整體形態移動
- 不黏附口腔:不會黏在上顎或牙齦,舌頭不需費力清除
- 用茶匙舀取時可維持形狀,但會緩慢流動或變形
不得出現:
- 任何可見的顆粒、籽、果皮、纖維或筋膜
- 皮、殼、骨或薄膜(即使極薄亦不可)
- 硬芯或硬塊(如未充分烹煮的蔬菜中心)
- 液體析出(固液分離,液體部分可能被單獨誤吸)
2.2 與相鄰等級的界線
第 4 級 vs 第 3 級的界線: 第 4 級食物用茶匙舀起能維持形狀;第 3 級(液態)則會從茶匙流下,無法保形。若食物在不傾斜茶匙時即自行流動,即屬於第 3 級或以下。
第 4 級 vs 第 5 級的界線: 第 4 級完全均勻,無任何顆粒;第 5 級容許 ≤ 4 mm 的軟小塊,且需輕度咀嚼。用舌頭抵住上顎即可輕易壓碎的食物若質地不均,則可能屬第 5 級而非第 4 級。
3. 居家 IDDSI 檢測方法
3.1 匙傾測試(Spoon Tilt Test)——第 4 級固體的核心測試
所需工具: 標準茶匙(容量約 5 mL)、待測食物、計時器
操作步驟:
- 用茶匙舀取滿匙待測食物
- 將茶匙翻轉至垂直(匙面朝下)
- 同時開始計時
- 觀察食物脫離茶匙的方式:
| 觀察結果 | 判斷 |
|---|---|
| 1 秒內立即流下 | 不符合第 4 級(過於稀薄,接近第 3 級) |
| 1—4 秒內緩慢滑落 | 符合第 4 級(理想結果) |
| 超過 4 秒才脫落,或完全不脫落 | 不符合第 4 級(過硬,接近第 5 級或以上) |
關鍵細節:
- 測試須於實際餵食溫度下進行(熱食趁熱測,冷食放涼測)
- 部分含明膠食材於室溫下會硬化,須以接近口腔溫度(約 37°C)模擬
- 過篩程度不足造成的顆粒感,即使通過匙傾測試,仍不符合第 4 級標準
3.2 叉壓測試(Fork Pressure Test)——輔助確認軟硬度
適用情境: 確認食物是否符合「無需咀嚼力即可壓碎」的要求
操作步驟:
- 將少量食物置於食指上
- 用拇指輕壓(力道約略模擬舌頭壓力)
- 食物應在輕壓下即完全變形,不出現回彈
若需明顯用力才能壓碎,即代表硬度超出第 4 級範圍。
3.3 肉眼均勻性檢查
匙傾測試通過後,建議再以肉眼與光源檢查均勻度:
- 將一匙食物舉起對著光源觀察
- 留意是否有可見顆粒或纖維
- 若有疑慮,可將食物薄薄塗於白色盤面觀察
4. 居家製作技術
4.1 設備選擇
調理機(Blender):
- 最適合製作第 4 級糊狀食物
- 建議選用高功率機型(> 500 W),可更徹底打碎纖維
- 每次使用後須以熱水加清潔劑徹底清洗,避免細菌滋生
食物處理機(Food Processor):
- 適合處理較硬食材(肉類、根莖類蔬菜)的初步處理
- 通常無法達到第 4 級所需的細緻度,仍需搭配調理機使用
磨泥器／細網篩(過篩步驟):
- 打碎後過篩是確保第 4 級均勻度的關鍵
- 孔徑約 1—2 mm 的不鏽鋼細網篩為推薦工具
- 豆類、蔬菜、肉類過篩前須充分軟化並煮熟
手持攪拌棒(Immersion Blender):
- 可直接在鍋中操作,方便性高
- 馬力通常低於桌上型調理機,纖維類食材可能處理不均
- 適合處理湯品、粥品的均勻化
4.2 食材選擇指南
易於達到第 4 級質地的食材(優先選擇):
- 根莖類:馬鈴薯、山藥、芋頭、南瓜、胡蘿蔔(充分烹煮後)
- 豆類:綠豆、紅豆(去皮後打泥)、豆腐(直接打泥或過篩)
- 魚類:魚肉(去骨去皮,與湯汁一同打)
- 禽肉:雞胸肉(充分煮熟,與高湯一同打)
- 蛋類:蒸蛋(直接食用或再打勻)、蛋黃泥
- 穀類:白粥(熬至軟爛後再打勻)、燕麥糊
需特別處理才能達到第 4 級的食材:
- 牛／豬肉:纖維多,須充分燉煮後過細篩,或使用絞肉混合湯汁
- 綠葉蔬菜:纖維粗,建議僅保留菜汁,或與馬鈴薯泥混合以稀釋纖維密度
- 豆皮／腐竹:質地韌,不宜直接使用
應避免的食材:
- 堅果、種子類
- 未去皮的蔬果(番茄皮、豌豆莢膜等)
- 含較多筋膜的肉類(如牛腱)
- 含軟骨或碎骨的食物
4.3 標準製作流程
以馬鈴薯泥(代表性第 4 級食物)為例:
- 馬鈴薯去皮切塊,蒸至完全軟爛(筷子可輕鬆穿透)
- 趁熱放入調理機,加入適量高湯或牛奶(提升营养密度与口感)
- 高速攪打 2—3 分鐘至完全均勻
- 以細網篩過篩,去除殘留纖維
- 加入少量植物油(麻油、橄欖油),提高熱量密度並改善口感
- 進行匙傾測試確認達到第 4 級
- 調整至適合餵食的溫度,再次測試
營養強化重點(不可省略的步驟):
- 每份糊狀食物加入 5—10 mL 植物油 → 增加約 40—90 大卡
- 以高湯替代清水打泥 → 增加蛋白質與礦物質
- 加入蒸熟蛋黃 → 增加蛋白質、脂肪、維生素 D
- 加入無顆粒芝麻醬或花生醬 → 增加蛋白質與健康脂肪
5. 常見第 4 級食譜
5.1 南瓜雞肉泥
食材(1 份):
- 南瓜 150 g(去皮去籽,切塊)
- 雞胸肉 50 g
- 雞湯 100 mL
- 麻油 5 mL
步驟:
- 南瓜蒸 20 分鐘;雞胸肉加水煮 20—25 分鐘至完全熟透
- 兩者合併放入調理機,加入雞湯
- 高速攪打 3 分鐘
- 過細篩
- 加入麻油拌勻
- 匙傾測試確認第 4 級
營養估算: 約 200 大卡,蛋白質約 15 g
5.2 豆腐蛋黃羹
食材(1 份):
- 嫩豆腐 150 g
- 熟蛋黃 2 個
- 骨湯 50 mL
- 鹽少許
步驟:
- 嫩豆腐切塊蒸 5 分鐘
- 與熟蛋黃、骨湯一同放入調理機
- 攪打 2 分鐘
- 過篩
- 調味後進行匙傾測試
營養估算: 約 220 大卡,蛋白質約 16 g
5.3 山藥紅豆泥
食材(1 份):
- 山藥 100 g
- 去皮紅豆泥 50 g(預先煮爛後過篩)
- 牛奶 80 mL
步驟:
- 山藥蒸 20 分鐘至軟
- 與紅豆泥、牛奶一同打勻
- 過細篩
- 測試確認第 4 級
營養估算: 約 180 大卡,蛋白質約 8 g
6. 營養管理:第 4 級飲食的關鍵挑戰
6.1 為何第 4 級使用者面臨營養風險
糊狀食物天然含水量高,營養密度低於普通固體食物:
- 100 g 白飯 ≈ 116 大卡
- 100 g 含水米糊(第 4 級)≈ 40—60 大卡
使用者進食量通常受限(口腔疲勞、食欲下降、進食時間有限),在營養密度更低的情況下,極易出現熱量與蛋白質攝取不足。
6.2 每日營養目標(參考)
以需第 4 級飲食的年長吞嚥障礙者(體重 60 kg 為例):
- 熱量:每日 1600—1800 大卡
- 蛋白質:每日 72—90 g(1.2—1.5 g/kg 體重)
- 水分:每日 1500—2000 mL(由食物與增稠液體共同達成)
若每日 3 正餐皆為糊狀食物,每餐需提供約 500—600 大卡,須透過營養強化方能達標。
6.3 營養監測
- 每週固定時間測量體重(晨起、餐前)
- 若體重於一個月內下降 > 2 kg,應立即告知醫療團隊
- 考慮使用營養補充品(整蛋白型腸內營養粉劑,可混入糊狀食物)
- 可申請營養科會診;教學醫院的營養支持團隊(包含住院與門診服務)可協助規劃個人化飲食
7. 居家照護實務注意事項
7.1 主要照顧者／看護培訓要點
許多家庭由主要照顧者或看護負責製作糊狀食物,但未接受過標準訓練,常見問題包括:
- 未過篩(食物已打碎但仍含小塊)
- 以目測取代匙傾測試(人眼難以判斷流動性)
- 熱食放涼後質地改變未重新測試
- 未進行營養強化(僅提供「白粥」或「白薯泥」)
建議: 初期由家屬與主要照顧者共同製作並一起進行匙傾測試,建立一致的品質標準。社區衛生中心的護理人員可提供到宅示範與指導。
7.2 食品安全與儲存
- 當天製作,當天食用;糊狀食物細菌繁殖速度快
- 若需提前製作,應於 2°C 以下冷藏,保存不超過 24 小時,復熱須達 70°C 以上
- 冷凍分裝:可分裝於製冰盒或小型容器冷凍,每次取出所需份量加熱,最多冷凍 1 個月
- 冷凍食物復熱後須重新進行匙傾測試(冷凍可能改變質地)
7.3 進食時間管理
- 第 4 級食物不宜於無人監督下由使用者自行進食
- 每次進食時間控制在 30—45 分鐘內
- 若出現疲勞徵象(頭部下垂、閉眼、拒絕張口),應立即停止餵食
- 進食後維持坐姿至少 30 分鐘
8. 從第 4 級過渡至更高等級的時機
第 4 級飲食是起點,而非終點。吞嚥復健的目標是在安全前提下逐步恢復進食更高質地等級的食物。
考慮升至第 5 級的徵象:
- 連續 4—6 週無誤吸或餵食困難情形
- 語言治療師複評或儀器檢查(FEES／VFSS)顯示咽部功能改善
- 使用者對第 4 級食物產生抗拒(雖為口感偏好驅動,仍須經評估後再升級)
- 進食時間已可控制在 30 分鐘內,且營養攝取充足
絕對不可在以下情況自行升級:
- 未經語言治療師重新評估
- 近期有發燒或疑似肺炎病史
- 使用者意識狀態不穩定
常見問題
Q:市售糊狀食品(成品)是否符合第 4 級標準? A:不一定。市場上販售的成品糊狀食品品質不一,購買前須確認是否標示 IDDSI 等級,並在使用前進行匙傾測試驗證。若不符第 4 級標準,須進行調整(添加增稠劑或重新打勻)。
Q:蒸蛋羹是否符合第 4 級標準? A:標準蒸蛋羹通常介於第 4—5 級邊界。口感偏軟、可輕易壓碎的蒸蛋羹大致符合第 4 級;若蒸過頭質地偏硬,或含明顯大顆粒(如玉米、蝦仁),則不符合。建議每次製作後進行測試確認。
Q:使用者只願意喝粥,能取代糊狀食物嗎? A:稀粥通常屬第 3 級(液態),而非第 4 級(糊狀),缺乏第 4 級應有的內聚性。若處方要求第 4 級,須將粥打至均勻並過篩,或減少加水量使其達到第 4 級稠度後再餵食。若使用者確實僅能接受稀粥,應告知語言治療師重新評估。
小結
IDDSI 第 4 級糊狀飲食的成功落實,繫於三大核心:正確製作(充分打碎、過篩、均勻)、即時檢測(每次餵食前進行匙傾測試)、營養強化(避免熱量與蛋白質攝取不足)。
妥善執行第 4 級飲食,能在兼顧進食安全的前提下維持基本營養攝取,並為日後過渡至更高質地等級的飲食奠定基礎。
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