Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

筋減少性嚥下障害——診断アルゴリズムとリハビリ栄養三本柱

要点まとめ: 筋減少性嚥下障害とは、全身のサルコペニア（筋肉量・筋力低下）を背景に、嚥下関連筋群の萎縮によって引き起こされる嚥下障害である。診断には森らが開発した5ステップアルゴリズムを用い、舌圧20 kPaが重要なカットオフ値となる。治療は「嚥下リハビリテーション・リハビリテーション栄養・口腔ケア」の三本柱で行う。急性期嚥下リハビリ対象患者の約32%、施設入居の高齢サルコペニア患者の45%に本疾患が認められる。

筋減少性嚥下障害とは

「筋減少性嚥下障害（sarcopenic dysphagia）」は、日本の研究者・若林秀隆氏（横浜市立大学附属市民総合医療センター）が提唱した概念であり、脳卒中・頭頸部がん・神経変性疾患といった従来の嚥下障害の原因ではなく、筋肉の萎縮そのものが嚥下機能低下を引き起こすという視点を臨床に持ち込んだ。

本疾患は二つの老年症候群が重なるところに成立する。

嚥下に関わる筋群——舌、舌骨上筋群（顎二腹筋・顎舌骨筋・オトガイ舌骨筋）、咽頭収縮筋、上部食道括約筋——はすべて骨格筋であり、高齢者が長期臥床・低栄養・廃用状態に置かれると、四肢の筋肉と同様に萎縮する。その結果として嚥下機能が悪化するのが筋減少性嚥下障害の本質である。

なぜ診断が重要か

従来、食事中にむせる高齢者は「老年性嚥下障害（presbyphagia）」として一括されるか、無症候性脳梗塞や認知症の結果とみなされることが多かった。筋減少性嚥下障害という概念は、この状況を根本から変える可能性を持っている——適切に診断すれば、筋肉を再建できる症例では嚥下機能の回復が見込めるからである。

若林氏が2024年に発表したレビュー（Geriatrics & Gerontology International 2024; 24 Suppl 1: 397–402）によれば、筋減少性嚥下障害を有する患者の死亡リスクは非罹患患者の約1.4倍であり、退院時の嚥下機能・肺炎発生率・入院日数においても独立した予後規定因子となっている。嚥下障害を有する急性期肺炎患者では、最大81%が筋減少性嚥下障害の基準を満たすとの報告もある（清水ら、Ann Rehabil Med 2023年レビューで要約）。この診断を見逃すことは、回復を変えうる介入機会を失うことに直結する。

診断基準——若林フレームワーク

若林氏が2014年に提唱した原初の診断基準は4項目から構成され、現在も参照定義として用いられている。

  1. 嚥下障害の確認
  2. 全身のサルコペニアの確認（AWGSまたはEWGSOPの基準による）
  3. 嚥下関連筋の筋量低下の画像的証拠（超音波・CT・MRIによる舌または顎舌骨筋の横断面積測定など）
  4. 他の嚥下障害原因の除外（脳卒中・頭頸部がん・パーキンソン病・ALS・筋疾患・放射線傷害・器質的閉塞）

このうち基準3が臨床上のボトルネックである。嚥下関連筋の画像評価は専門施設でなければ施行困難であり、舌や顎舌骨筋の筋量カットオフ値も普遍的には定まっていない。そこで日本サルコペニア嚥下障害研究グループ（森隆志ら）が、ベッドサイドで実施可能な5ステップ診断アルゴリズムを開発した。現在はこちらが広く使用されている。

森の5ステップ診断アルゴリズム

森らが2017年に発表したアルゴリズム（JCSM Clinical Reports 2017; 2(2): 1–10）は、ベッドサイドのみで「確実例・疑い例・非該当」の三分類を行う。

ステップ1：嚥下障害の有無を確認する 臨床的評価、水飲みテスト、反復唾液嚥下テスト（RSST）、あるいはVFSS/FEESによる精査。嚥下障害がなければ終了。

ステップ2：他の明らかな原因を除外する 脳卒中・がん・パーキンソン病・ALS・器質的病変が存在すれば、それらを主因とし終了（ただし合併は後述）。

ステップ3：全身のサルコペニアを確認する AWGS基準：握力低下（男性<28 kg、女性<18 kg）、歩行速度低下（<1.0 m/s）、またはBIA/DXAによる筋肉量低下。

ステップ4：嚥下関連筋の筋力低下を確認する 舌圧測定による評価。カットオフ値は20 kPa。

ステップ5：分類する

20 kPaというカットオフは、嚥下障害を有する高齢者の平均舌圧が14.7 kPa、嚥下障害のない高齢者の平均舌圧が25.3 kPaというデータ（Chenら Front Nutr 2021メタ解析）に基づいている。

舌圧測定——JMS TPM-01とIOPI

日本ではJMS舌圧測定器（TPM-01）が広く使用されている。アメリカやヨーロッパではIowa Oral Performance Instrument（IOPI）が標準的な研究ツールであるが、IOPIは日本での医療機器承認を取得していない。2020年の比較研究（J Oral Sci 2020）では両機器の測定値に高い相関が認められ、公表されているカットオフ値（20 kPa、30 kPaなど）は双方に適用できることが確認されている。測定は口蓋と舌の間にディスポーザブルのバルーンを挿入し、数秒間最大圧力で押しつぶす。再現性が高く、訓練した看護師や歯科衛生士でも実施できる。

有病率——どの場面で遭遇するか

リスクのある集団は仮定の産物ではなく、実際の臨床場面に存在する。

対象 有病率 出典
嚥下リハビリ目的の急性期入院患者 32% 若林ら J Nutr Health Aging 2019
施設入居のサルコペニア高齢者（65歳以上） 45% 前田圭介・赤木哲也 2016
嚥下障害を伴う急性肺炎患者 最大81% 清水ら Ann Rehabil Med 2023年レビュー
サルコペニアを伴う脳卒中後リハビリ患者 約30%が合併 長野ら 日本サルコペニア嚥下障害データベース 2022

日本は世界で最も超高齢化が進んだ社会であり、サルコペニアの有病率はAWGS基準で地域在住高齢者の7〜10%、施設入居者では30〜50%とも報告されている。嚥下障害との合併を考えると、筋減少性嚥下障害は日本の医療・介護現場にとって最優先課題の一つと言える。

治療の三本柱——リハビリ・栄養・口腔ケア

若林氏の2024年の立場は明確だ——筋減少性嚥下障害はいかなる単独専門職も単独では治療できない。リハビリだけでは筋肉を再建できず、栄養だけでは機能回復につながらない。三本柱を同時並行で行うことが本質である。

第1の柱：嚥下リハビリテーション

嚥下関連筋に対する積極的な筋力トレーニングと嚥下手技訓練：

嚥下調整食の詳細については、IDDSIフレームワーク完全ガイドを参照のこと。

第2の柱：リハビリテーション栄養（攻めの栄養療法）

若林氏が提唱する「リハビリテーション栄養（Rehabilitation Nutrition）」の核心は、サルコペニアのある低栄養患者は維持カロリーでは筋肉を再建できない、という点にある。2023年のアップデート（Ann Rehabil Med 2023; 47(5): 337–348）が示す目標量：

実践面では、食間の経口栄養補助食品（ONS）の追加、嚥下調整食へのプロテインパウダーや全卵の混入による高密度化、そして——特に重要な点として——IDDSI Level 4や5へのダウングレード時も総エネルギー摂取量を減らさないことが求められる。「とろみのついた少量の食事で十分に見える」という思い込みによる摂取不足は、最もよくある臨床的誤りの一つである。

第3の柱：口腔ケア

口腔内の衛生状態は三本柱の最後の一本であり、省略することはできない。バイオフィルム・齲蝕・義歯の不具合・口腔乾燥（xerostomia）はいずれも誤嚥性肺炎リスクを高め、経口摂取の効率を下げる。若林氏の2024年レビューが推奨する介入：

口腔ケアの詳細は嚥下障碍患者の口腔衛生管理を参照。

予後と臨床アウトカム

日本サルコペニア嚥下障害データベース（永井ら 2022、Geriatrics & Gerontology International 2022; 22(10): 839–845）からのエビデンスは、三本柱を適切に行えば経口摂取の回復と食事摂取レベルスケール（FILS）スコアの改善が得られることを示している。予後良好因子：

予後不良因子はサルコペニア全般の文献と一致する：著しい低BMI、長期臥床、合併急性疾患、リハビリ期間中の不十分なエネルギー・タンパク質供給。

鑑別すべき疾患

以下との混同を避けるとともに、合併の可能性にも注意する。

注意点として、これらと筋減少性嚥下障害は共存しうる。脳卒中後に低栄養で6週間臥床した患者は、脳卒中による嚥下障害と筋減少性嚥下障害の両方を有している可能性があり、その場合は脳卒中特異的なリハビリに加えて三本柱が必要となる。

よくある誤りと落とし穴

舌圧測定を省略する。 測定なしでは「確実例」と「疑い例」の分類も回復の追跡も不可能である。ベッドサイドデバイスの費用はVFSSの何分の一でしかない。

標準体重ではなく現在体重を基準にカロリーを計算する。 低栄養の低体重患者には維持カロリーではなくカロリー余剰が必要である。

IDDSI Level 4にダウングレードして食事量を減らす。 嚥下調整食は安全性のための措置であり、カロリー制限ではない。とろみ食を小量化せず、高密度化すること。

栄養サポートなしにリハビリを処方する。 低栄養患者にシャキア・エクササイズやCTARを行うと、サルコペニアを悪化させる可能性がある。管理栄養士と連携なしに理学療法・作業療法・言語聴覚士単独で介入しないこと。

口腔ケアを任意扱いにする。 肺炎リスクがアウトカムを左右する。三本柱がそろわなければ回復は得られない。

高齢者の嚥下障害を全て「老化のせい」とする。 筋減少性嚥下障害は治療可能な原因である。まず診断することが出発点。

スクリーニング対象と時期

以下のいずれかに当てはまる高齢者には、最低限のスクリーニングを行うべきである。

スクリーニングの流れ：下腿周囲径またはSARC-F → 握力または歩行速度 → 舌圧 → 水飲みテスト。4項目すべてに異常があれば、リハビリテーション栄養チームへ紹介する。

引用・参考文献

本記事は、筋減少性嚥下障害に関する公開研究・ガイドラインの内容を平易な言葉でまとめたものです。臨床での実践に際しては、AWGS・日本嚥下医学会・各施設のプロトコルに従ってください。本ページは医療的アドバイスではありません。

最終更新： 2026-04-18 · ライセンス： CC BY 4.0 · 運営：Editorial Team — 嚥下障害を抱える方々のためにIDDSI準拠の介護食を製造する香港のソーシャルエンタープライズ。本ページは教育目的であり、臨床パートナー・社会的使命については About をご覧ください。