Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

Trakeostomi dan Disfagia — Pengurusan Menelan pada Pesakit Trakeostomi

TL;DR: Disfagia menjejaskan kira-kira separuh pesakit trakeostomi, walaupun trakeostomi itu sendiri bukan satu-satunya punca — penyakit kritikal yang mendasari, intubasi berpanjangan, dan kecederaan neuromuskular adalah pemacu utama. Bukti sejak 2005 (Ding & Logemann) menyokong pengempisan cuff semasa makan jika selamat, dan penggunaan injap sehala (jenis Passy-Muir) untuk memulihkan tekanan subglotik. Ujian pewarna biru Evans yang diubah suai hanyalah saringan kasar dengan kadar negatif palsu sehingga 50 %; FEES (penilaian endoskopik fiberoptik menelan) adalah piawaian emas untuk penilaian menelan trakeostomi dan kesediaan dekanulasi di hospital-hospital tertiari Malaysia seperti HKL, UMMC dan HUSM.

Mengapa trakeostomi penting untuk fungsi menelan

Trakeostomi ialah pembukaan pembedahan melalui leher anterior ke dalam trakea, biasanya dipasang untuk mengelak halangan saluran udara atas, memudahkan ventilasi mekanikal berpanjangan, atau menguruskan rembesan yang banyak. Di Malaysia, trakeostomi lazim dilakukan di wad rawatan rapi (ICU) Hospital Kuala Lumpur, Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru, Hospital Pulau Pinang dan pusat tertiari Kementerian Kesihatan Malaysia yang lain, serta di unit otolaringologi hospital universiti seperti UMMC, PPUKM dan HUSM. Pesakit dengan kekalan trakeostomi jangka panjang sering dipindahkan ke wad subakut atau dipulangkan dengan penjagaan keluarga — satu realiti yang menjadikan pendidikan penjaga amat kritikal.

Tiga perubahan mekanikal berlaku apabila tiub trakeostomi dipasang:

Kehilangan tekanan subglotik. Biasanya lipatan vokal menutup semasa menelan, menjana kira-kira 5–15 cmH₂O tekanan subglotik yang menyokong pergerakan hiolaringeal dan mencetuskan refleks menelan. Dengan trakeostomi terbuka, aliran udara dialihkan di bawah lipatan vokal dan tekanan ini hilang. Data klinikal Passy-Muir menunjukkan tekanan subglotik jatuh menghampiri sifar apabila trakeostomi tidak bertutup; injap sehala memulihkan tekanan kepada kira-kira 80 % nilai normal (passy-muir.com).
Ketidakupayaan elevasi laring. Cuff yang dikembungkan menambat trakea dan menghadkan pergerakan ke atas/ke depan kompleks hiolaringeal — pergerakan yang membersihkan saluran udara semasa fasa faringeal. Kajian videofluoroskopik Ding dan Logemann 2005 dalam Head & Neck menunjukkan aspirasi dan sisa faringeal yang lebih banyak dengan cuff dikembungkan berbanding pesakit yang sama dengan cuff dikempiskan (Ding & Logemann 2005, PMID 15952194).
Sensasi laring dan pemacu batuk terjejas. Tidak menggunakan saluran udara atas menumpulkan maklum balas deria dan batuk refleks — meningkatkan risiko aspirasi senyap.

Kohort Leder dan Ross 2010 dalam Dysphagia sering dipetik sebagai pembetulan kepada dogma lama bahawa “trakeostomi menyebabkan aspirasi”: dalam siri mereka, kadar aspirasi tidak berbeza secara bermakna antara pesakit trakeostomi dan bukan trakeostomi yang dipadankan untuk penyakit asas (Leder & Ross 2010, PMID 19856026). Pandangan moden ialah trakeostomi adalah penanda penyakit kritikal dan sarkopenia, bukan pemacu utama disfagia — tetapi tiub masih menjejaskan biomekanik menelan secara material dan mesti diurus dengan teliti.

Kelaziman disfagia dalam pesakit trakeostomi

Skoretz dan rakan sekerja menerbitkan ulasan skop dalam Critical Care Medicine 2020 meliputi pesakit trakeostomi pasca-ICU. Anggaran kelaziman berjulat dari 11 % hingga 93 % bergantung kepada campuran kes dan definisi — dengan anggaran terkumpul sekitar separuh daripada pesakit kritikal yang selamat memenuhi kriteria diagnostik disfagia (Skoretz 2020, PMID 31939810).

Kadar subpopulasi yang berguna secara klinikal:

Pesakit pasca-strok dengan trakeostomi: disfagia 50–70 % pada masa pemasangan.
Pesakit kanser kepala dan leher selepas trakeostomi pembedahan: aspirasi 30–50 %; aspirasi senyap sehingga 40 % (mengehadkan kegunaan saringan di sisi katil sahaja).
Kohort pasca-ICU / pasca-intubasi: Frajkova dan rakan sekerja melaporkan kadar disfagia pasca-intubasi yang tinggi dalam pesakit COVID-19 dalam Dysphagia 2020 — kelemahan diperoleh ICU, intubasi berpanjangan (>48 jam), dan reintubasi adalah faktor risiko utama (Frajkova 2020, PMID 32556679).

Mesej utama untuk penjaga dan klinisian Malaysia: anggap disfagia hadir pada mana-mana pesakit trakeostomi baharu sehingga secara formal disingkirkan.

Perdebatan cuff — dikembungkan atau dikempiskan untuk pengambilan oral?

Amalan sejarah di banyak ICU adalah mengekalkan cuff dikembungkan secara berterusan untuk “mencegah aspirasi”. Bukti sejak awal tahun 2000-an telah menterbalikkan pandangan ini untuk kebanyakan pesakit stabil:

Ding dan Logemann (2005) menunjukkan aspirasi lebih kerap berlaku dengan cuff dikembungkan pada VFSS.
Suiter, McCullough dan Powell (2003) dalam Dysphagia menunjukkan bahawa pengempisan cuff ditambah dengan injap sehala memperbaiki biomekanik menelan dalam subset pesakit, dengan sisa faringeal berkurangan dan kejadian penembusan yang lebih sedikit (Suiter 2003, PMID 14571331).

Amalan terbaik semasa (seperti dikodkan dalam panduan trakeostomi Royal College of Speech and Language Therapists dan ASHA Practice Portal): cuba pengempisan cuff sebelum sebarang percubaan oral, dengan syarat pesakit menerima rembesan, mempunyai batuk berkesan, dan mod ventilasi membenarkannya. Rembesan subglotik yang terkumpul perlu disedut sebelum pengempisan untuk mengelakkan aspirasi kolam itu sendiri (RCSLT, rcslt.org; ASHA, asha.org).

Pengempisan cuff adalah kontraindikasi atau memerlukan berhati-hati apabila pesakit mempunyai keperluan ventilator yang tinggi bergantung kepada kedap cuff, pembedahan saluran udara atas baru-baru ini, rembesan mulut yang berlebihan tidak terkawal, atau ketidakupayaan melindungi saluran udara.

Injap bercakap sehala (Passy-Muir Valve) di Malaysia

Injap Passy-Muir (PMV) adalah injap sehala yang dilekatkan pada hab trakeostomi. Ia membenarkan udara masuk semasa inspirasi tetapi menutup semasa ekspirasi, menghalakan semula aliran ke atas melalui lipatan vokal dan saluran udara atas. Kesannya:

Memulihkan tekanan subglotik — menyokong menelan dan pembersihan sekresi.
Mengembalikan suara — pesakit boleh bercakap semasa ventilasi atau selepas sapihan.
Meningkatkan bau dan deria rasa — penting untuk selera makan dan keselamatan menelan.
Mengurangkan risiko aspirasi dalam pesakit yang dipilih dengan pengempisan cuff yang sesuai.

Harga PMV di Malaysia: Injap Passy-Muir asli (PMV 2000 atau 2001) berharga kira-kira RM 650–RM 1,200 bagi sekeping melalui pembekal hospital swasta. Di hospital kerajaan, PMV kadang-kadang dibekalkan melalui kategori peralatan meditek jika pesakit memenuhi kriteria rujukan. Alternatif yang lebih murah seperti injap jenama Shiley atau Smiths Medical juga tersedia, walaupun PMV adalah yang paling banyak dikaji dalam kesusasteraan. Penjaga boleh bertanya kepada ahli patologi pertuturan-bahasa (speech-language pathologist / SLP) atau pakar otolaringologi tentang rujukan dan percubaan alat.

Kontraindikasi PMV mutlak:

Cuff trakeostomi yang dikembungkan (aliran ekspirasi disekat sepenuhnya — risiko barotrauma mengancam nyawa).
Obstruksi saluran udara atas yang teruk (stenosis, tumor besar).
Rembesan tidak terkawal.
Pesakit tidak sedar atau tidak mampu bertolak ansur dengan peningkatan kerja pernafasan.

Penilaian menelan — ujian di sisi katil, pewarna biru dan FEES

Ujian pewarna biru Evans yang diubah suai (MEBDT). Pewarna biru makanan diletakkan pada lidah atau dicampurkan dengan bolus cecair/makanan lembut; penyedutan daripada trakeostomi kemudian diperhatikan untuk warna biru. Walaupun mudah dan murah, kajian Brady 1999 dan Donzelli 2001 menunjukkan kadar negatif palsu 50 % atau lebih — ertinya ujian ini terlepas separuh daripada kes aspirasi. Ia hanya boleh digunakan sebagai saringan kasar, bukan pengesahan keselamatan menelan (Donzelli 2001, PMID 11271201).

Penilaian menelan klinikal di sisi katil (CSE). Seorang SLP menilai fasa oral, cetusan faringeal, elevasi laring (dipalpasi), kualiti suara selepas menelan, dan tanda klinikal penembusan/aspirasi. Sensitiviti sederhana; tidak mengesan aspirasi senyap.

FEES (Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) adalah piawaian emas untuk pesakit trakeostomi di seluruh dunia dan semakin tersedia di Malaysia. Endoskop nasal fleksibel dimasukkan melalui hidung untuk melihat hipofaring dan laring secara langsung semasa percubaan bolus yang diwarnakan. Hospital tertiari yang menyediakan FEES di Malaysia termasuk Hospital Kuala Lumpur (ORL), Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia (PPUKM), UMMC, Hospital Universiti Sains Malaysia (HUSM), dan Hospital Pakar Sultanah Fatimah. FEES mengenal pasti aspirasi senyap (yang terlepas oleh CSE), menilai kesan PMV secara langsung, dan membimbing keputusan dekanulasi. Warnecke dan rakan sekerja melaporkan sensitiviti 99.5 % untuk algoritma dekanulasi berpandukan FEES (Warnecke 2013, PMID 23370202).

VFSS (Videofluoroscopic Swallow Study) memerlukan pengangkutan ke jabatan radiologi dan pendedahan radiasi — kurang praktikal untuk pesakit ICU tidak stabil, walaupun berguna untuk penilaian fasa esofageal.

Algoritma dekanulasi berpandukan FEES

Dekanulasi — pembuangan tiub trakeostomi — adalah mercu tanda utama. Dekanulasi terlalu awal berisiko kegagalan pernafasan; terlalu lewat memanjangkan kerosakan disfagia berkaitan trakeostomi, risiko jangkitan, dan beban penjagaan. Algoritma Warnecke 2013 yang berpandukan FEES menggabungkan:

Kawalan rembesan (pengumpulan lembut di sinus piriformis, bukan banjir ke laring).
Sensasi laring (bertindak balas kepada sentuhan endoskop dengan refleks batuk atau menelan).
Menelan spontan yang berkesan (diperhatikan semasa FEES).
Penembusan/aspirasi pada bolus yang dinilai dengan bijak mengikut Penetration-Aspiration Scale.

Dalam kohort neurologi Warnecke, kriteria berpandukan FEES mencapai kadar ketepatan dekanulasi 99.5 % — jauh lebih baik daripada kriteria klinikal tradisional sahaja. Pasukan multidisiplin (otolaringologi, pulmonologi, SLP, fisioterapi, jururawat ICU) adalah penting di mana-mana hospital Malaysia.

Tangga pemakanan IDDSI untuk pesakit trakeostomi

Sebaik sahaja FEES menunjukkan menelan selamat dengan PMV di tempat dan cuff dikempiskan, peningkatan tekstur berlaku secara beransur-ansur mengikut Rangka Kerja IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative):

Percubaan pertama: IDDSI Tahap 4 (puri) — konsistensi paling selamat dengan risiko aspirasi terendah. Contoh masakan Malaysia: bubur nasi yang dihaluskan, puri pisang, puri ubi keledek.
Peningkatan kepada Tahap 5 (dicincang & lembap) apabila FEES mengesahkan pembersihan yang cukup.
Peningkatan kepada Tahap 6 (lembut & bersaiz gigitan) dengan pengawasan SLP.
Cecair: bermula pada IDDSI Tahap 3 (cecair sederhana pekat) atau Tahap 2 (sedikit pekat) berdasarkan penemuan FEES untuk cecair nipis; gunakan agen pemekat (cth. starch- atau gum-based thickener) mengikut label pengeluar.
Perhatikan keletihan, batuk, suara basah, peningkatan rembesan atau jumlah sedutan — tanda-tanda perlu rujukan semula kepada SLP dan mungkin FEES ulangan.

Penjaga keluarga Malaysia harus mencatat log harian pengambilan (makanan, cecair, masa makan, sebarang episod batuk) dan membawanya ke setiap temu janji susulan. Diet tradisional Melayu seperti nasi lembik, bubur ayam tanpa rangup, ikan kukus, dan tauhu yang dihaluskan boleh disesuaikan dengan mudah mengikut tahap IDDSI.

Kelangkaan SLP dan aliran kerja berasaskan hospital di Malaysia

Malaysia mempunyai kurang daripada 500 ahli patologi pertuturan-bahasa berdaftar aktif di bawah Allied Health Professions Act 2016, dengan kebanyakannya berpangkalan di Klang Valley, Pulau Pinang, Johor Bahru dan bandar universiti utama. Di hospital daerah dan hospital komuniti, SLP selalunya tidak tersedia — menjadikan tanggungjawab penilaian menelan jatuh kepada pakar perubatan rehabilitasi, pakar otolaringologi, atau jururawat ICU terlatih. Persatuan Patologi Pertuturan-Bahasa Malaysia (Malaysian Association of Speech-Language & Hearing) menyediakan direktori klinik yang boleh dirujuk oleh keluarga.

Implikasi praktikal untuk penjaga di luar Klang Valley:

Minta rujukan kepada SLP hospital tertiari terdekat sebelum dipulangkan.
Jika FEES tidak tersedia di hospital tempatan, minta rujukan ke HKL, PPUKM, UMMC atau HUSM — kedua-dua MyHealth dan insurans swasta lazimnya meliputi rujukan pakar.
Gunakan tele-SLP yang ditawarkan oleh beberapa hospital swasta sebagai jambatan antara lawatan bersemuka.

Kesilapan biasa / Perangkap

Menganggap cuff yang dikembungkan melindungi daripada aspirasi — bukti sebenar menunjukkan sebaliknya untuk kebanyakan pesakit stabil.
Memasang PMV dengan cuff dikembungkan — risiko barotrauma maut. Selalu pastikan cuff dikempiskan sepenuhnya sebelum meletakkan injap.
Bergantung kepada ujian pewarna biru sahaja — 50 % kadar negatif palsu. FEES diperlukan untuk keputusan klinikal.
Menunda rujukan SLP sehingga selepas dekanulasi — penilaian sebelum dekanulasi membimbing pemasaan yang selamat dan mengelakkan kegagalan.
Membenarkan pengambilan oral tanpa pengawasan dalam pesakit dengan aspirasi senyap yang diketahui — batuk bukan penunjuk keselamatan yang boleh dipercayai.
Gagal mengempiskan subglotik sebelum pengempisan cuff — rembesan terkumpul akan memasuki laring apabila cuff dikempiskan.

Petikan dan sumber

Ding R, Logemann JA. Swallow physiology in patients with trach cuff inflated or deflated: a retrospective study. Head & Neck 2005. PMID 15952194.
Leder SB, Ross DA. Incidence of vocal fold immobility in patients with dysphagia. Dysphagia 2010. PMID 19856026.
Skoretz SA et al. Dysphagia and associated risk factors following extubation in cardiovascular surgical patients. Critical Care Medicine 2020. PMID 31939810.
Frajkova Z et al. Postintubation Dysphagia During COVID-19 Outbreak. Dysphagia 2020. PMID 32556679.
Suiter DM, McCullough GH, Powell PW. Effects of cuff deflation and one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology. Dysphagia 2003. PMID 14571331.
Donzelli J et al. Simultaneous modified Evans blue dye procedure and video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope 2001. PMID 11271201.
Warnecke T et al. Standardized endoscopic swallowing evaluation for tracheostomy decannulation. Critical Care Medicine 2013. PMID 23370202.
Royal College of Speech and Language Therapists. Tracheostomy: Competency Framework. rcslt.org.
American Speech-Language-Hearing Association. Tracheostomy and Ventilator Dependence Practice Portal. asha.org.
Passy-Muir Inc. Clinical Education — Subglottic Pressure and Swallowing. passy-muir.com.
Malaysian Association of Speech-Language & Hearing (MASH) — directory of registered SLPs.
Kementerian Kesihatan Malaysia, Bahagian Perkembangan Kesihatan Keluarga — panduan rujukan pesakit pasca-ICU.

Artikel ini menghuraikan semula panduan klinikal yang tersedia secara umum daripada IDDSI, RCSLT, ASHA, serta ringkasan kesusasteraan terkini tentang disfagia berkaitan trakeostomi. Untuk amalan klinikal, rujuk dokumentasi rasmi semasa dan pasukan trakeostomi multidisiplin tempatan anda. Halaman ini bukan nasihat perubatan.

Last updated: 2026-04-20 · License: CC BY 4.0 · Maintained by SeniorDeli (Carewells) — a Hong Kong social enterprise producing IDDSI-compliant care food for people living with dysphagia. This page is educational only; see About for our clinical partners and social mission.