Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

Kecederaan Otak Traumatik (TBI) dan Disfagia — Panduan Klinikal untuk Pesakit dan Keluarga di Malaysia

TL;DR: Disfagia, iaitu gangguan menelan, boleh berlaku selepas kecederaan otak traumatik (TBI), terutamanya kecederaan sederhana atau teruk. Masalahnya bukan sekadar pergerakan menelan: kekeliruan, agitasi, impulsiviti dan memasukkan terlalu banyak makanan ke dalam mulut juga boleh menyebabkan tercekik atau aspirasi. Sesetengah pesakit mengaspirasi tanpa batuk, maka pemeriksaan di sisi katil sahaja tidak membuktikan bahawa makan secara oral adalah selamat. Ramai pesakit menunjukkan pemulihan besar dalam tempoh 3–6 bulan pertama, tetapi tahap makanan perlu dinilai semula mengikut fungsi menelan dan kognitif [1–4].

Mengapa TBI boleh menyebabkan disfagia?

Menelan dengan selamat memerlukan kerjasama antara mulut, lidah, faring, laring, otak dan tahap kesedaran. Seseorang perlu mengenali makanan, mengawal saiz suapan, membentuk bolus, melindungi saluran udara dan menelan pada masa yang sesuai. TBI boleh mengganggu beberapa langkah ini serentak [1,2].

Berbeza dengan strok yang biasanya melibatkan satu wilayah saluran darah, TBI boleh menyebabkan kecederaan setempat dan merebak: lebam otak, kecederaan akson difus, kecederaan batang otak atau gangguan saraf kranium. Intubasi berpanjangan, trakeostomi, sedasi dan kelemahan selepas rawatan rapi boleh menambah lagi kesukaran [1,2,10].

Empat kumpulan masalah sering bertindih:

Kajian Kim dan rakan penyelidik membandingkan 41 pesakit TBI teruk yang telah dikenal pasti menghidap disfagia dengan 41 pesakit strok yang sepadan; kajian ini bukan anggaran kelaziman bagi semua pesakit TBI. Dalam kumpulan TBI itu, penetrasi atau aspirasi ditemui pada 73.2%, pengangkatan laring berkurang pada 68.3% dan inversi epiglotis berkurang pada 61%. Walaupun banyak dapatan VFSS menyerupai strok, pesakit TBI lebih muda dan mempunyai cabaran kognitif yang berbeza, maka pelan strok tidak boleh disalin tanpa penyesuaian [1].

Seberapa biasa disfagia selepas TBI?

Angka yang dilaporkan berbeza kerana tahap keterukan, masa pemeriksaan, definisi disfagia dan kaedah penilaian tidak sama antara kajian.

Kumpulan pesakit Angka dilaporkan Sumber
Dewasa TBI dalam rehabilitasi pesakit dalam, semua tahap keterukan 25–93% antara kajian Kajian semula Howle dkk., 2014 [2]
Kanak-kanak dengan TBI, semua kemasukan hospital 3.8–5.3% Morgan dkk., 2003 [5]
Kanak-kanak dengan TBI teruk 68–76% Morgan 2003; Morgan dkk. 2009 [5,6]
Kanak-kanak TBI selepas pembedahan otak, data nasional Taiwan Disfagia teruk 12.3% Huang dkk., 2014 [7]
Hematoma subdural Kira-kira 13% Won dkk., 2022 [9]

Julat yang luas ini tidak boleh digunakan untuk meramal seorang individu. Mesej yang konsisten ialah keterukan kecederaan, penglibatan batang otak, tahap kesedaran dan kaedah pemeriksaan mempengaruhi pengesanan. Ketidakhadiran batuk atau tanda tercekik tidak membuktikan bahawa fungsi menelan normal [1–6].

Kanak-kanak perlu dinilai mengikut umur, perkembangan, saiz suapan dan makanan yang sesuai; ukuran potongan dewasa tidak boleh terus digunakan [5,6]. Pada warga emas, perubahan menelan berkaitan usia, penyakit kronik atau polifarmasi mungkin telah wujud sebelum kecederaan dan perlu dibezakan daripada kesan TBI [2].

Aspirasi senyap: tidak batuk tidak semestinya selamat

Aspirasi berlaku apabila makanan, minuman atau air liur melepasi pita suara dan memasuki saluran udara. Jika ia berlaku tanpa batuk atau tanda jelas, ia dipanggil aspirasi senyap. Aspirasi tidak semestinya menyebabkan pneumonia, tetapi risiko meningkat apabila beban bakteria mulut tinggi, jumlah aspirat besar atau pertahanan tubuh menurun [2,12].

Mackay dan rakan penyelidik (1999) mendapati 71% pemeriksaan VFSS dalam kumpulan pesakit TBI yang dirujuk menunjukkan abnormaliti, termasuk aspirasi yang tidak dikesan melalui penilaian sisi katil. Kajian longitudinal setahun oleh Terré dan Mearin (2009) menunjukkan bahawa aspirasi berubah mengikut masa; aspirasi berterusan berkaitan dengan keterukan kognitif awal pada Skala Rancho Los Amigos [3,4].

Pengurangan desakan untuk batuk dan respons batuk juga pernah dilaporkan pada orang dengan sejarah TBI dan trakeostomi, walaupun kecederaan telah lama berlaku. Ini bermakna sistem amaran saluran udara mungkin tidak berfungsi seperti biasa [10]. Bagi TBI sederhana hingga teruk, pasukan klinikal perlu mempertimbangkan VFSS atau fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) sebelum memulakan atau mengubah pengambilan oral [1–4].

Keluarga perlu memaklumkan pasukan jika terdapat suara basah selepas makan, makanan tertinggal di pipi, air liur berlebihan, waktu makan sangat lama, mengelak makanan tertentu, berat badan menurun, pneumonia berulang atau cepat letih semasa makan. Tiada tanda-tanda ini masih tidak mengecualikan aspirasi senyap [2,3].

Skala Rancho Los Amigos membantu merancang waktu makan

Rancho Los Amigos Scale (RLAS) menerangkan pemulihan kognitif selepas TBI. Ia bukan ujian menelan, tetapi membantu menilai keupayaan bekerjasama dan mengawal tingkah laku semasa makan. RLAS mesti digunakan bersama penilaian perubatan dan menelan, bukan sebagai satu-satunya peraturan pemberian makan [2,3,11].

Mackay dan rakan penyelidik mengenal pasti RLAS sebagai peramal bebas penting bagi masa mencapai makan oral penuh, lebih kuat daripada dapatan CT atau jumlah hari ventilasi dalam analisis mereka. Kajian semula turut melaporkan masalah tingkah laku yang menjejaskan makan pada kira-kira 31% pesakit TBI teruk; sekitar 37% belum kembali kepada diet tanpa sekatan pada minggu ke-18. Oleh itu, pasukan perlu menilai kedua-dua persoalan: “bolehkah pesakit menelan?” dan “bolehkah pesakit makan dengan selamat dalam kehidupan sebenar?” [2,3].

Apa yang boleh dilihat melalui VFSS dan FEES?

VFSS merakam imej sinar-X bergerak apabila pesakit menelan makanan atau minuman yang mengandungi kontras. Ia membantu menilai fasa oral dan faring, masa permulaan menelan, pergerakan bolus, residu, penetrasi dan aspirasi. Pasukan juga boleh menguji tekstur atau kedudukan pampasan dalam keadaan terkawal [1,2].

FEES menggunakan endoskop lentur melalui hidung untuk melihat faring sebelum dan selepas menelan. Ia boleh menunjukkan residu, penetrasi, aspirasi dan fungsi struktur faring tanpa radiasi, serta praktikal apabila pesakit sukar dipindahkan. Semasa fasa “white-out” ketika menelan, pandangan terhenti seketika, maka ia tidak menunjukkan keseluruhan perjalanan bolus seperti VFSS. Kedua-duanya saling melengkapi; pilihan bergantung pada keadaan pesakit, kepakaran dan kemudahan setempat [2].

TBI sering menghasilkan corak campuran oral dan faring: transit makanan dalam mulut berpanjangan, kawalan bolus lemah, makanan tumpah ke faring sebelum menelan, beberapa kali menelan bagi satu bolus, residu di vallekula atau sinus piriformis, pengangkatan laring berkurang, penetrasi atau aspirasi [1,2].

Saringan dan penilaian sisi katil masih berguna untuk pemantauan serta perancangan, tetapi tidak menggantikan pemeriksaan instrumental apabila aspirasi senyap disyaki. Hasil perlu ditafsir bersama tahap kesedaran, keletihan, keseimbangan duduk dan tingkah laku pada hari pemeriksaan; perubahan keadaan boleh menjadi sebab penilaian semula [2–4].

Proses pemulihan dan faktor yang boleh memperlambatkannya

Prognosis menelan selepas TBI umumnya lebih baik daripada penyakit neurologi progresif, tetapi kelajuan pemulihan sangat berbeza. Kajian semula dan kajian longitudinal menunjukkan ramai penghidap memperoleh semula keupayaan menelan fungsional dalam tempoh 3–6 bulan, dengan perubahan paling cepat pada enam bulan pertama; penambahbaikan lebih perlahan masih mungkin berlaku. Dalam kohort TBI teruk Terré dan Mearin, tiada aspirasi senyap ditemui pada susulan satu tahun. Dapatan satu kohort ini bukan jaminan bagi setiap pesakit [2,4].

Faktor yang berkaitan dengan pemulihan perlahan termasuk skor Glasgow Coma Scale rendah, RLAS rendah, kelewatan mengikut arahan, keseimbangan duduk lemah, kecederaan batang otak atau anjakan garis tengah, hematoma temporal, ventilasi berpanjangan, trakeostomi dan usia lanjut. Kajian 2026 terhadap 160 pesakit mendapati bahawa pada minggu ke-12, usia lebih tua, kelewatan mengikut arahan dan keseimbangan duduk awal yang lemah berkaitan dengan pergantungan berterusan pada tiub nasogastrik [2,8].

Ventilasi atau trakeostomi kadang-kadang merupakan penanda penyakit lebih teruk, bukan satu-satunya punca langsung. Keluarga perlu memastikan penilaian semula dijadualkan dan tidak menganggap tiub suapan atau sekatan tekstur pasti kekal [2].

Prinsip pengurusan makan dan rehabilitasi

1. Sesuaikan makanan dengan hasil pemeriksaan, bukan nama diagnosis

Klinisi memilih tahap International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) berdasarkan keupayaan sebenar. Pada fasa awal, pesakit mungkin memerlukan Tahap 5 — cincang dan lembap — atau Tahap 4 — puré — kemudian meningkat tahap apabila fungsi menelan dan kognitif pulih. Kepekatan minuman ditentukan secara berasingan; pemekat tidak diberikan secara automatik kepada semua pesakit kerana ia boleh mengurangkan pengambilan cecair dan kualiti hidup jika tidak diperlukan [2,13].

Makanan Malaysia boleh disesuaikan, contohnya bubur nasi yang dikisar homogen, telur kukus lembut, tauhu, labu lenyek atau ikan kukus dicincang halus dan dicampur kuah mengikut tahap yang disyorkan. Kelembutan, kelembapan, saiz zarah dan pemisahan cecair perlu diuji menggunakan kaedah IDDSI; nama “bubur”, “lembut” atau “kisar” sahaja tidak menentukan tahapnya. Lihat panduan rangka kerja IDDSI [13].

2. Urus persekitaran mengikut keupayaan kognitif

Bagi pesakit yang keliru atau impulsif, pilih tempat tenang, kurangkan televisyen dan perbualan, berikan satu arahan pada satu masa, sediakan satu suapan, gunakan sudu kecil dan tunggu sehingga mulut kosong sebelum suapan berikutnya. Jauhkan objek bukan makanan dan makanan berisiko daripada capaian. Penyeliaan diperlukan sehingga pesakit konsisten mengikut langkah keselamatan [2,3].

Menyesakkan mulut, merebut, makan cepat atau menyimpan makanan di pipi mungkin disebabkan gangguan kognitif dan kawalan impuls, bukan niat menyusahkan orang lain. Mengatur rentak dan akses makanan lebih sesuai daripada memarahi pesakit [2].

3. Selaraskan penjagaan trakeostomi dengan pasukan respiratori

Trakeostomi boleh mengubah pergerakan laring dan sensasi subglotis. Pengempisan cuff atau percubaan injap pertuturan mungkin membantu sesetengah pesakit, tetapi hanya selepas pasukan menilai saluran udara, oksigenasi, keupayaan batuk dan kesediaan klinikal. Penanggahan kanul trakeostomi tidak bermakna fungsi menelan serta-merta normal [2,10].

4. Elakkan keadaan “selamat tetapi tidak mencukupi”

Pesakit mungkin dibenarkan makan secara oral tetapi makan terlalu perlahan, cepat letih atau tidak memperoleh tenaga dan cecair yang mencukupi. Pantau jumlah makanan dan minuman, berat badan serta tempoh makan. Pasukan boleh mengekalkan nutrisi tambahan melalui tiub semasa peralihan sehingga pengambilan oral cukup dan stabil [2].

5. Jaga mulut dan buat penilaian semula

Kebersihan gigi dan mulut mengurangkan beban bakteria yang boleh terbawa ke paru-paru apabila aspirasi berlaku. Percubaan rawak Yoneyama dan rakan penyelidik (2002) pada warga emas yang bergantung pada penjagaan menunjukkan penjagaan mulut mengurangkan kejadian pneumonia. Gosok gigi dan bersihkan mulut mengikut pelan, termasuk apabila pesakit belum makan secara oral [12]. Rujuk panduan penjagaan mulut untuk pesakit disfagia.

Mendapatkan penjagaan di Malaysia

Pesakit TBI biasanya bermula di unit kecemasan atau rawatan rapi, kemudian meneruskan pemulihan bersama perubatan pemulihan, neurologi, bedah saraf dan pasukan multidisiplin mengikut keperluan. Keluarga boleh bertanya tentang penilaian menelan oleh ahli terapi pertuturan atau klinisi yang kompeten, serta ketersediaan VFSS atau FEES. Kemudahan dan tenaga pakar berbeza antara hospital dan wilayah, maka ia perlu disahkan secara langsung [2,14].

Portal rasmi Kerajaan Malaysia menyenaraikan terapi pertuturan sebagai sebahagian daripada perkhidmatan habilitasi dan rehabilitasi untuk masalah komunikasi, bahasa dan pertuturan. Portal tersebut menyebut klinik kesihatan dengan unit pemulihan, hospital daerah dan pakar — termasuk Hospital Rehabilitasi Cheras — serta klinik pakar rehabilitasi dalam rangkaian hospital KKM. Penyenaraian ini bukan jaminan bahawa setiap fasiliti menyediakan penilaian disfagia, VFSS atau FEES; tanyakan hospital tentang rujukan yang sesuai [14].

Semasa discaj, mintalah arahan bertulis mengenai tahap IDDSI untuk makanan dan minuman, kedudukan, tahap penyeliaan, penjagaan mulut, nutrisi tambahan, tarikh susulan dan tanda untuk kembali mendapatkan rawatan. Jika rumah jauh daripada hospital rujukan, tanyakan pilihan penyelarasan dengan fasiliti yang lebih dekat. Pemeriksaan semula diperlukan apabila fungsi berubah atau aspirasi disyaki [2,14].

Sup sayur dengan ketulan, bubur berair dengan butiran atau hidangan yang memisahkan cecair dan pepejal memerlukan kawalan dua tekstur serentak. “Lembut” tidak automatik bermaksud “selamat”. Bebola ikan yang bulat dan kenyal, kacang utuh, sayuran mentah rangup serta kuih kering yang mudah berderai juga boleh sukar dikawal atau menyebabkan tercekik; gunakan hanya mengikut tahap yang disyorkan dan hasil ujian sebenar [13].

Jika pesakit tercekik teruk, sukar bernafas, bibir atau muka bertukar warna, atau tidak sedarkan diri, hubungi perkhidmatan kecemasan 999 dengan segera. Jangan beri tambahan makanan atau minuman semasa pesakit tercekik teruk atau tahap respons menurun.

Kesilapan biasa dan perangkap

  1. Membenarkan makan berdasarkan penilaian sisi katil sahaja: TBI boleh menyebabkan aspirasi senyap; pada kecederaan sederhana hingga teruk, VFSS atau FEES perlu dipertimbangkan [1–4].
  2. Memberi makan semasa agitasi tanpa kawalan: keupayaan mengunyah atau menelan tidak sama dengan makan selamat; impulsiviti dan menyesakkan mulut boleh menyebabkan tercekik [2,3].
  3. Menggunakan seluruh pelan strok tanpa penyesuaian: TBI memerlukan perhatian tambahan terhadap ingatan, kesedaran tentang kecacatan dan tingkah laku [1,2].
  4. Menganggap semua masalah disebabkan trakeostomi: tiub boleh menyumbang, tetapi kecederaan otak tetap penting; penanggahan kanul tidak membuktikan menelan sudah normal [2,10].
  5. Berhenti menilai semula terlalu awal: tekstur yang sesuai pada minggu ke-4 mungkin terlalu ketat pada minggu ke-16; nilai semula apabila pesakit pulih [2,4].
  6. Hanya memeriksa keselamatan dan melupakan jumlah pengambilan: pantau berat badan, tenaga, protein dan cecair; jangan tergesa-gesa menghentikan nutrisi tambahan sebelum pengambilan oral mencukupi [2].
  7. Menyalahkan pesakit yang “tidak bekerjasama”: penolakan minuman pekat atau arahan mungkin disebabkan pengurangan kesedaran tentang gangguan; utamakan persekitaran berstruktur dan penyeliaan, bukan konfrontasi [2,3].

Petikan dan sumber utama

  1. Kim EJ, dkk. Characteristics of dysphagia in severe traumatic brain injury patients: a comparison with stroke patients. Ann Rehabil Med. PMC4951361
  2. Howle J, Baguley IJ, Hulse L. Management of dysphagia following traumatic brain injury. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2014. doi:10.1007/s40141-014-0064-z
  3. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Formal swallowing evaluation and therapy after traumatic brain injury improves dysphagia outcomes. J Head Trauma Rehabil. 1999. PubMed 10338398
  4. Terré R, Mearin F. Evolution of tracheal aspiration in severe traumatic brain injury-related oropharyngeal dysphagia: 1-year longitudinal follow-up. Neurogastroenterol Motil. 2009. PubMed 19019014
  5. Morgan A, dkk. Incidence, characteristics, and predictive factors for dysphagia after pediatric traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2003. PubMed 12802166
  6. Morgan A, dkk. Incidence and clinical presentation of dysarthria and dysphagia in the acute setting following paediatric traumatic brain injury. Child Care Health Dev. 2009. PubMed 19320903
  7. Huang YH, dkk. Incidence of severe dysphagia after brain surgery in pediatric traumatic brain injury: a nationwide population-based study. J Head Trauma Rehabil. 2014. PubMed 24590154
  8. Predictive factors associated with dysphagia in patients with traumatic brain injury. 2026. PubMed 41992565
  9. Won SY, dkk. Neurogenic dysphagia in subdural hematoma. Front Neurol. 2022;12:701378. PMC8826688
  10. Reduced urge to cough and cough response following remote traumatic brain injury with tracheostomy. PMC5059551
  11. Rancho Los Amigos Scale. StatPearls. NCBI Bookshelf NBK448151
  12. Yoneyama T, dkk. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002. PubMed 11943036
  13. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. Framework and testing methods. iddsi.org
  14. Portal Rasmi Kerajaan Malaysia. Habilitation and Rehabilitation Services for OKUs. malaysia.gov.my

Artikel ini memparafrasakan penyelidikan dan panduan klinikal yang tersedia secara awam. Untuk amalan klinikal, rujuk dokumentasi rasmi semasa serta arahan pasukan perubatan, perubatan pemulihan dan klinisi menelan yang merawat pesakit. Halaman ini bukan nasihat perubatan.

Kemas kini terakhir: 2026-10-25 · Lesen: CC BY 4.0 · Diselenggara oleh SeniorDeli (Carewells) — sebuah perusahaan sosial Hong Kong yang menghasilkan makanan penjagaan patuh IDDSI untuk orang yang hidup dengan disfagia. Halaman ini adalah pendidikan sahaja; lihat About untuk rakan kongsi klinikal dan misi sosial kami.