Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

ภาวะกลืนลำบากจากมวลกล้ามเนื้อน้อย (Sarcopenic Dysphagia) — คู่มือวินิจฉัยและฟื้นฟูฉบับสำหรับผู้ป่วยและผู้ดูแลในประเทศไทย

สรุปสั้น: Sarcopenic Dysphagia คือภาวะกลืนลำบากที่เกิดจากการสูญเสียมวลและแรงของกล้ามเนื้อลิ้น คอหอย และกล้ามเนื้อทั้งร่างกายในผู้สูงอายุ วินิจฉัยด้วยอัลกอริทึม Mori 5 ขั้นตอน โดยใช้แรงกดของลิ้น (Tongue Pressure) ที่จุดตัด 20 kPa แนวทางรักษาคือ “สามเสาหลัก” ได้แก่ การฝึกกลืน + โภชนาการเข้มข้น (25–35 kcal/kg/วัน และโปรตีน ≥1.0 g/kg/วัน) + การดูแลช่องปาก ภาวะนี้พบได้บ่อยถึง 32% ในผู้ป่วยที่เข้ารับการฟื้นฟูการกลืน และสูงถึง 81% ในผู้สูงอายุที่เข้า รพ. ด้วยปอดอักเสบจากการสำลัก

Sarcopenic Dysphagia คืออะไร

คำว่า “Sarcopenic Dysphagia” หรือในภาษาไทยคือ “ภาวะกลืนลำบากจากมวลกล้ามเนื้อน้อย” บัญญัติโดยทีมวิจัยชาวญี่ปุ่น นำโดย นพ. Hidetaka Wakabayashi เพื่ออธิบายภาวะกลืนลำบากที่ ไม่ได้เกิดจาก โรคหลอดเลือดสมอง มะเร็งศีรษะและลำคอ หรือโรคระบบประสาท แต่เกิดจาก การสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ (Sarcopenia) ทั่วร่างกายรวมถึงกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน

ภาวะนี้อยู่ตรงจุดเชื่อมต่อของสองกลุ่มอาการผู้สูงอายุ:

• Sarcopenia — ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย ความแข็งแรงลดลง และความสามารถการเคลื่อนไหวต่ำลงตามอายุ ตามเกณฑ์ของ Asian Working Group for Sarcopenia (AWGS 2019) และ EWGSOP2
• Dysphagia — ภาวะกลืนลำบาก

กลไกร่วมคือ กล้ามเนื้อที่ขับเคลื่อนอาหารจากปากไปยังกระเพาะ — ลิ้น กล้ามเนื้อใต้กระดูกไฮออยด์ กล้ามเนื้อคอหอย และกล้ามเนื้อเปิดหูรูดหลอดอาหารส่วนบน — ล้วนเป็นกล้ามเนื้อลาย (Skeletal Muscle) และฝ่อไปตามกล้ามเนื้อส่วนอื่น ๆ ของร่างกายเมื่อผู้สูงอายุ ขาดการเคลื่อนไหว ขาดสารอาหาร หรือนอนติดเตียง

Sarcopenic Dysphagia จึงเป็นทั้ง ผลลัพธ์ ของภาวะเปราะบางในผู้สูงอายุ และเมื่อเกิดขึ้นแล้วก็กลายเป็น ตัวเร่ง ให้เปราะบางยิ่งขึ้น: กลืนลำบาก → กินได้น้อย → ขาดโปรตีน → กล้ามเนื้อฝ่อลงอีก → กลืนแย่ลงอีก วนเป็นวงจรขาลง

ทำไมการวินิจฉัยภาวะนี้จึงสำคัญในบริบทไทย

ประเทศไทยเข้าสู่ “สังคมสูงอายุอย่างสมบูรณ์” (Aged Society) ตั้งแต่ปี 2565 โดยมีผู้สูงอายุเกิน 20% ของประชากร กระทรวงสาธารณสุขและกรมอนามัยต่างเน้นการคัดกรองภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในคลินิกผู้สูงอายุคุณภาพและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล แต่ “Sarcopenic Dysphagia” ยังเป็นการวินิจฉัยที่ถูกมองข้ามบ่อย

ผู้สูงอายุที่ไอเวลากินข้าว มักถูกติดฉลากเพียงว่า “แก่แล้วกลืนไม่ค่อยไหว” (presbyphagia) หรือสงสัยว่ามีสมองเสื่อม/เส้นเลือดสมองตีบเงียบ แนวคิด Sarcopenic Dysphagia ช่วยตีกรอบปัญหาใหม่: ในผู้ป่วยกลุ่มหนึ่ง การกลืนสามารถ “ซ่อม” ได้ เพราะกล้ามเนื้อสามารถสร้างขึ้นใหม่ได้ — ถ้าทีมรักษาทำงานร่วมกันทั้งการฝึกกลืน การให้โภชนาการ และการออกกำลังกายในเวลาเดียวกัน ไม่ใช่ทำทีละอย่าง

ผลลัพธ์ทางคลินิกชัดเจน: งานทบทวนของ Wakabayashi ปี 2024 ใน Geriatrics & Gerontology International รายงานว่าผู้ป่วย Sarcopenic Dysphagia มี อัตราตายสูงกว่า 1.4 เท่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วยกลืนลำบากที่ไม่ได้มีภาวะนี้ ในกลุ่มผู้ป่วยปอดอักเสบจากการสำลักที่รับเข้า รพ. สูงถึง 81% เข้าเกณฑ์ Sarcopenic Dysphagia (Shimizu et al., สรุปใน Ann Rehabil Med 2023) ถ้าพลาดการวินิจฉัยนี้ ก็พลาดโอกาสเปลี่ยนทิศทางของโรค

เกณฑ์วินิจฉัย — กรอบแนวคิด Wakabayashi

เกณฑ์ดั้งเดิมของ Wakabayashi ปี 2014 ประกอบด้วย 4 องค์ประกอบ และยังเป็นเกณฑ์มาตรฐานอ้างอิงจนถึงปัจจุบัน:

1. มีภาวะกลืนลำบาก (Dysphagia)
2. มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยทั่วร่าง ตามเกณฑ์ AWGS หรือ EWGSOP
3. มีหลักฐานภาพถ่ายทางการแพทย์ ว่ามวลกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนลดลง (เช่น ขนาดภาคตัดขวางของลิ้นหรือกล้ามเนื้อ geniohyoid จาก Ultrasound, CT, หรือ MRI)
4. ตัดสาเหตุอื่นออก — โรคหลอดเลือดสมอง มะเร็งศีรษะและลำคอ พาร์กินสัน ALS โรคกล้ามเนื้อ การฉายรังสี การอุดกั้นทางกาย

ข้อจำกัดในบริบทไทย: เกณฑ์ข้อที่ 3 คือจุดคอขวด เพราะการถ่ายภาพกล้ามเนื้อกลืนโดยตรงยังไม่มีให้บริการในโรงพยาบาลทั่วไปนอกศูนย์เฉพาะทาง และยังไม่มีค่าตัดที่เป็นมาตรฐานสากลสำหรับลิ้นหรือ geniohyoid นี่คือเหตุผลที่ Japanese Working Group on Sarcopenic Dysphagia นำโดย Mori ได้พัฒนาอัลกอริทึมวินิจฉัยแบบ 5 ขั้นตอนที่ใช้เฉพาะการตรวจข้างเตียง ซึ่งแพทย์ส่วนใหญ่ใช้ในปัจจุบัน

อัลกอริทึม Mori 5 ขั้นตอน

อัลกอริทึม Mori (2017, JCSM Clinical Reports) จำแนกผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม — “น่าจะเป็น” (probable), “อาจเป็น” (possible), หรือ “ไม่ใช่” Sarcopenic Dysphagia โดยใช้การตรวจข้างเตียงเท่านั้น

ขั้นตอนที่ 1 — ยืนยันว่ามีภาวะกลืนลำบาก ตรวจร่างกาย, Water Swallow Test, Repetitive Saliva Swallow Test (RSST), หรือการตรวจด้วยเครื่องมือ VFSS/FEES ถ้าไม่มีภาวะกลืนลำบาก → หยุด

ขั้นตอนที่ 2 — ตรวจหาสาเหตุอื่นที่ชัดเจน โรคหลอดเลือดสมอง มะเร็ง พาร์กินสัน ALS การอุดกั้นทางกาย ถ้าพบ → จัดเข้ากลุ่มสาเหตุนั้นและหยุด

ขั้นตอนที่ 3 — ประเมินภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยทั่วร่าง ตามเกณฑ์ AWGS 2019 ที่เหมาะกับประชากรเอเชียรวมถึงไทย:

• แรงบีบมือ (Hand Grip): ผู้ชาย <28 กก., ผู้หญิง <18 กก.
• ความเร็วการเดิน (Gait Speed) <1.0 m/s
• มวลกล้ามเนื้อ จาก BIA หรือ DXA ต่ำกว่าเกณฑ์ตามเพศ

ขั้นตอนที่ 4 — ประเมินความอ่อนแรงของกล้ามเนื้อกลืน วัด แรงกดของลิ้น (Tongue Pressure) ด้วยจุดตัด 20 kPa

ขั้นตอนที่ 5 — จำแนกกลุ่ม

• Sarcopenia + Dysphagia + Tongue Pressure <20 kPa = “น่าจะเป็น” Sarcopenic Dysphagia (Probable)
• Sarcopenia + Dysphagia แต่วัด Tongue Pressure ไม่ได้หรือ ≥20 kPa = “อาจเป็น” (Possible)
• ไม่มี Sarcopenia = ไม่ใช่ Sarcopenic Dysphagia

จุดตัด 20 kPa อ้างอิงจากข้อมูลประชากร: ค่าเฉลี่ยแรงกดลิ้นในผู้สูงอายุ ที่มี ภาวะกลืนลำบากคือ 14.7 kPa ส่วนผู้สูงอายุ ที่ไม่มี กลืนลำบากคือ 25.3 kPa (Chen et al., meta-analysis, Front Nutr 2021)

การวัดแรงกดลิ้น — IOPI กับ JMS

มีเครื่องมือหลักสองชนิด: Iowa Oral Performance Instrument (IOPI) เป็นมาตรฐานสากลใช้ในสหรัฐฯ ยุโรป และไต้หวัน ส่วน JMS TPM-01 เป็นรุ่นที่รับรองในญี่ปุ่น งานเปรียบเทียบปี 2020 พบว่าค่าที่ได้จากทั้งสองเครื่องสัมพันธ์กันอย่างมาก ดังนั้นจุดตัดที่ตีพิมพ์ (20 kPa, 30 kPa) ใช้แปลงได้ระหว่างเครื่อง (J Oral Sci 2020)

ในประเทศไทย IOPI มีใช้ในศูนย์ฟื้นฟูการกลืนของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบางแห่ง แต่ ยังไม่แพร่หลายในโรงพยาบาลชุมชน สำหรับผู้ดูแลในบ้าน การประเมินทางอ้อมโดยดูจากอาการ เช่น อาหารค้างในปาก พูดไม่ชัด น้ำลายไหล หรือใช้เวลากลืนนาน ก็เป็นสัญญาณเตือนที่มีประโยชน์

ความชุก — ควรมองหาในกลุ่มใด

งานวิจัยญี่ปุ่นและเอเชียให้ตัวเลขชัด:

• 32% ของผู้ป่วยที่เข้ารับการฟื้นฟูการกลืนในโรงพยาบาลเฉียบพลัน
• 45% ของผู้สูงอายุในบ้านพักคนชราที่มีภาวะ Sarcopenia
• สูงถึง 81% ของผู้ป่วยปอดอักเสบจากการสำลักที่รับเข้า รพ. ผู้สูงอายุ
• งานสำรวจในไต้หวันพบว่า 1 ใน 4 ของผู้ป่วยสูงอายุใน ward เวชศาสตร์ฟื้นฟูเข้าข่าย Sarcopenic Dysphagia

กลุ่มที่ควรคัดกรองแบบเชิงรุก:

• ผู้สูงอายุที่ น้ำหนักลดลง >5% ใน 6 เดือน
• ผู้ป่วยที่เข้า รพ. ด้วย ปอดอักเสบซ้ำ ๆ หรือภาวะขาดน้ำ
• ผู้สูงอายุ นอนติดเตียงนานกว่า 2 สัปดาห์
• ผู้ที่ใช้ ถุงให้อาหารทางจมูก (NG tube) นาน — การไม่ใช้กล้ามเนื้อกลืนทำให้ฝ่อเร็ว
• ผู้สูงอายุที่ออกจาก ICU

การรักษา — “สามเสาหลัก” ฟื้นฟูสารอาหารบวกกลืน

แนวทางรักษา Sarcopenic Dysphagia ไม่สามารถแยกส่วนได้ ต้องทำ สามเรื่องพร้อมกัน:

เสาที่ 1 — การฝึกกลืน (Dysphagia Rehabilitation)

ฝึกกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนอย่างเฉพาะเจาะจง โดยนักกิจกรรมบำบัด (OT) หรือนักเวชศาสตร์การแพทย์ฟื้นฟู:

• Shaker Exercise — นอนหงายยกศีรษะมองปลายเท้าค้างไว้ 1 นาที ทำซ้ำ 30 ครั้ง
• Mendelsohn Maneuver — กดกล้ามเนื้อใต้คางค้างไว้ขณะกลืน เพื่อเพิ่มการเปิด UES
• Effortful Swallow — กลืนแรง ๆ เหมือนพยายามกลืนของก้อนโต
• Tongue-Hold (Masako) Maneuver — กลืนขณะเอาลิ้นจับไว้ระหว่างฟันหน้าเพื่อเพิ่มการหดตัวของคอหอย
• Expiratory Muscle Strength Training (EMST) — เป่าลมผ่านอุปกรณ์ต้านแรง เพื่อเสริมกล้ามเนื้อหายใจที่เกี่ยวกับการไอ

การฝึกเหล่านี้ควรทำ 5–7 วัน/สัปดาห์ วันละ 2–3 รอบ ต่อเนื่อง 8–12 สัปดาห์ จึงเห็นผล

เสาที่ 2 — โภชนาการเข้มข้น (Aggressive Nutrition)

ปริมาณพลังงาน: ผู้ป่วย Sarcopenic Dysphagia ต้องการ 25–35 kcal/kg น้ำหนักตัวเหมาะสม/วัน การคำนวณต่ำเกินไปจะทำให้การฝึกกลืนไม่สามารถสร้างกล้ามเนื้อได้

โปรตีน: ≥1.0–1.2 g/kg/วัน เป็นขั้นต่ำ ผู้ป่วย Sarcopenia อาจต้องการถึง 1.2–1.5 g/kg/วัน โดยเน้นแหล่งโปรตีนคุณภาพสูง (เนื้อปลา ไข่ นม เต้าหู้) กระจายใน 3 มื้อ ไม่ใช่กระจุกในมื้อเดียว

แหล่งโปรตีนไทยที่ปรับ IDDSI ได้ง่าย:

• ปลานึ่งเนื้ออ่อน (IDDSI Level 5–6)
• ไข่ตุ๋น ไข่ลวก ไข่เจียว (Level 4–6)
• เต้าหู้ขาวบด (Level 4)
• ต้มจืดเต้าหู้ไข่ (Level 3–4)
• นมถั่วเหลืองเพิ่มความข้น (Level 1–3 ตามความจำเป็น)

วิตามิน D: ภาวะพร่องวิตามิน D พบบ่อยในผู้สูงอายุไทยที่ไม่ค่อยออกจากบ้าน ระดับ 25(OH)D ควรรักษาไว้ที่ ≥30 ng/mL งานวิจัยแสดงว่าการเสริมวิตามิน D ร่วมกับโปรตีนและการออกกำลังกายช่วยเพิ่มมวลกล้ามเนื้อ

ONS (Oral Nutritional Supplements): ถ้าได้รับแคลอรีและโปรตีนไม่พอจากอาหาร ให้ใช้นมทางการแพทย์ปริมาณ 200–400 mL/วัน ระหว่างมื้อ โดยเลือกชนิดที่ปรับความข้นได้ตาม IDDSI

เสาที่ 3 — การดูแลช่องปาก (Oral Management)

กล้ามเนื้อลิ้นที่แข็งแรงไม่ได้ช่วยถ้าช่องปากสกปรก งานวิจัยคลาสสิกของ Yoneyama (2002 RCT) พบว่าการแปรงฟันและดูแลช่องปากอย่างเป็นระบบ ลดปอดอักเสบจากการสำลักได้ครึ่งหนึ่ง แนวทางในไทย:

• แปรงฟัน/เช็ดช่องปาก หลังทุกมื้ออาหาร และก่อนนอน
• ทำความสะอาดลิ้นด้วยแปรงลิ้นหรือผ้าก๊อซสะอาด
• ถอดฟันปลอมแช่น้ำยาทุกคืน
• ตรวจฟันกับทันตแพทย์อย่างน้อยปีละครั้ง
• ในผู้ป่วยติดเตียง ใช้น้ำยาบ้วนปาก chlorhexidine 0.12% ตามคำแนะนำแพทย์

แนวทางสำหรับครอบครัวไทย — เราทำอะไรได้บ้าง

ผู้ดูแลในบ้านสามารถมีบทบาทสำคัญใน 3 เสาหลักนี้:

1. สังเกตและคัดกรอง — ถ้าผู้สูงอายุในบ้านมีอาการใด ๆ ต่อไปนี้ ให้ปรึกษาแพทย์เพื่อประเมิน Sarcopenic Dysphagia:

• น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ >5% ใน 6 เดือน
• เดินช้าลง ลุกนั่งยาก
• ต้องใช้เวลากินข้าวนานกว่าเดิมมาก
• สำลักบ่อย หรือเสียงเปลี่ยนหลังดื่มน้ำ
• อาหารค้างในปากหลังกลืน

2. ประเมิน EAT-10 — แบบประเมินตนเอง 10 ข้อที่ใช้ได้ที่บ้าน ถ้าคะแนน ≥3 แสดงว่ามีความเสี่ยงกลืนลำบาก ควรปรึกษาแพทย์

3. ปรับอาหารให้เหมาะกับ IDDSI + โปรตีนสูง — อาหารที่ลดเนื้อสัมผัสไม่ควรทำให้ “โปรตีนลดลง” ตามไปด้วย เช่น ถ้าปรับเป็น Level 4 (บด) ก็ต้องบดเนื้อปลา ไข่ เต้าหู้ให้ได้เหมือนกับที่คนปกติกินโปรตีน

4. ให้เคลื่อนไหวทุกวัน — การเดิน 30 นาที/วัน หรือออกกำลังต้านแรงเบา ๆ 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ ช่วยรักษามวลกล้ามเนื้อทั่วร่างและลิ้นไปพร้อมกัน การนอนติดเตียงคือสาเหตุเร่ง Sarcopenic Dysphagia ที่ป้องกันได้

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในบริบทไทย

ข้อผิดพลาด 1 — คิดว่าแก่แล้วต้องกินน้อย ผู้สูงอายุไทยหลายคนถูกบอกให้ “กินแต่ข้าวต้ม ผักต้ม” ซึ่งโปรตีนต่ำและพลังงานไม่พอ ทำให้กล้ามเนื้อฝ่อเร็ว

ข้อผิดพลาด 2 — ใช้ NG Tube เป็นเวลานาน โดยไม่ฝึกกลืน การให้อาหารผ่านสายทางจมูกเป็นเดือน ๆ โดยไม่มีการฝึกกล้ามเนื้อกลืน ทำให้กล้ามเนื้อฝ่อเร็วจนกลับมากินทางปากไม่ได้

ข้อผิดพลาด 3 — ทำการฝึกกลืนโดยไม่เพิ่มโภชนาการ กล้ามเนื้อจะโตไม่ได้ถ้าไม่มีโปรตีนและแคลอรีพอ ต้องทำพร้อมกัน

ข้อผิดพลาด 4 — ปรับอาหารเป็น Level 4 (บด) โดยไม่คำนึงถึงโปรตีน ข้าวต้มบดคือแคลอรีจากคาร์บเปล่า ๆ ต้องใส่เนื้อปลาบด ไข่ เต้าหู้ เพื่อให้ครบ

ข้อผิดพลาด 5 — ข้ามการดูแลช่องปาก ปากสกปรก + การสำลัก = ปอดอักเสบ ข้ามขั้นตอนนี้ทำให้สองเสาแรกสูญเปล่า

เมื่อใดควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

• EAT-10 ≥3 + น้ำหนักลดในผู้สูงอายุ
• สำลักบ่อย หรือปอดอักเสบซ้ำ ๆ
• ผู้ป่วยออกจาก ICU หรือนอนติดเตียงนานและเริ่มกินลำบาก
• ต้องการวัด Tongue Pressure เพื่อวินิจฉัย

โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยในไทยที่มีคลินิกการกลืน (Dysphagia Clinic) เช่น ศิริราช รามาธิบดี จุฬา มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และโรงพยาบาลราชวิถี สามารถประเมิน VFSS / FEES และฝึกกลืนโดยสหสาขาวิชาชีพ (นักกิจกรรมบำบัด พยาบาล นักกำหนดอาหาร แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู)

อ้างอิง

• Wakabayashi H. Presbyphagia and sarcopenic dysphagia: association between aging, sarcopenia, and deglutition disorders. J Frailty Aging 2014; 3(2): 97–103.
• Mori T, Fujishima I, Wakabayashi H, et al. Development, reliability, and validity of a diagnostic algorithm for sarcopenic dysphagia. JCSM Clinical Reports 2017.
• Wakabayashi H. Sarcopenic dysphagia 2024 update. Geriatrics & Gerontology International 2024.
• Shimizu A, et al. Prevalence of sarcopenic dysphagia among older adults with aspiration pneumonia. Summarised in Annals of Rehabilitation Medicine 2023.
• Chen L-K, et al. Asian Working Group for Sarcopenia: 2019 consensus update on sarcopenia diagnosis and treatment. J Am Med Dir Assoc 2020; 21(3): 300–307.
• Chen Y, et al. Tongue pressure values in older adults with and without dysphagia — a systematic review and meta-analysis. Front Nutr 2021.
• Yoneyama T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50(3): 430–433.
• International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI). Framework v2.0, 2019. https://iddsi.org
• กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ 2565–2570.
• คู่มือเวชศาสตร์การกลืนและภาวะกลืนลำบาก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

บทความนี้อธิบายกรอบแนวคิดและแนวทางที่เผยแพร่สู่สาธารณะ สำหรับการรักษาจริงกรุณาปรึกษาแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู นักกิจกรรมบำบัด หรือนักกำหนดอาหารที่ผ่านการฝึกอบรมด้านภาวะกลืนลำบาก บทความนี้ไม่ใช่คำแนะนำทางการแพทย์

---

อัปเดตล่าสุด: 2026-04-20 · สัญญาอนุญาต: CC BY 4.0 · ดูแลโดย SeniorDeli (Carewells) — วิสาหกิจเพื่อสังคมฮ่องกงที่ผลิตอาหารดูแลตามมาตรฐาน IDDSI สำหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบาก หน้านี้เป็นการให้ความรู้เท่านั้น ดู About สำหรับข้อมูลพันธมิตรทางคลินิกและพันธกิจทางสังคมของเรา