Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

โรคหลอดเลือดสมองและภาวะกลืนลำบาก — แนวทางการฟื้นฟูสำหรับผู้ป่วยและผู้ดูแลในประเทศไทย

สรุปย่อ: ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ประมาณร้อยละ 37–78 มีภาวะกลืนลำบาก (dysphagia) ในระยะเฉียบพลัน ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อปอดอักเสบจากการสำลัก ภาวะทุพโภชนาการ และการเสียชีวิต การคัดกรองภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเข้ารับการรักษา การปรับเนื้อสัมผัสอาหารตามมาตรฐาน IDDSI และการฝึกกลืนอย่างต่อเนื่องกับนักกิจกรรมบำบัดหรือนักแก้ไขการพูด สามารถลดภาวะแทรกซ้อนได้อย่างมีนัยสำคัญ

ทำไมโรคหลอดเลือดสมองจึงทำให้กลืนลำบาก

โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เกิดจากการที่เลือดไปเลี้ยงสมองลดลงหรือหยุดไหล ทำให้เซลล์สมองที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของลิ้น คอหอย และกล่องเสียงเสียหาย การกลืนเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนมาก ต้องอาศัยการทำงานประสานของกล้ามเนื้อมากกว่า 30 มัด และเส้นประสาทสมองหลายคู่ (trigeminal, facial, glossopharyngeal, vagus, hypoglossal) หากสมองส่วนใดส่วนหนึ่งในวงจรการกลืนถูกทำลาย การกลืนจะเสียความสมดุลทันที

สำหรับผู้ป่วยไทย ข้อมูลจากสถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ และงานวิจัยของ Journal of Thai Stroke Society ระบุว่าภาวะกลืนลำบากหลังโรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุหลักของการกลับเข้าโรงพยาบาลซ้ำในช่วง 30 วันแรก

ความแตกต่างระหว่าง stroke ซีกซ้ายและซีกขวา

• Stroke ซีกซ้าย (Left hemisphere) — มักทำให้มี apraxia ของการกลืน ผู้ป่วยมีปัญหาในการเริ่มต้นกลืน ใช้เวลานานในช่วง oral phase
• Stroke ซีกขวา (Right hemisphere) — มักทำให้มี pharyngeal phase delay ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสำลักเข้าทางเดินหายใจสูงกว่า
• Brainstem stroke (ก้านสมอง) — รุนแรงที่สุด เพราะเป็นศูนย์ควบคุมการกลืน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องให้อาหารทางสายยาง (NG tube หรือ PEG) ในช่วงแรก

การคัดกรองภาวะกลืนลำบากภายใน 24 ชั่วโมงแรก

องค์การโรคหลอดเลือดสมองแห่งยุโรป (ESO) และสมาคมความผิดปกติในการกลืนแห่งยุโรป (ESSD) แนะนำว่าผู้ป่วย stroke ทุกรายควรได้รับการคัดกรองการกลืนก่อนเริ่มรับประทานอาหารหรือน้ำครั้งแรก หลักฐานเชิงประจักษ์พบว่าการคัดกรองโดยพยาบาลที่ได้รับการฝึกอบรมสามารถลดอัตราปอดอักเสบจากการสำลักได้ประมาณ 2.5 เท่า

เครื่องมือคัดกรองที่ใช้ในประเทศไทย

1. Modified Standardized Swallowing Assessment (m-SSA) โรงพยาบาลรามาธิบดีได้ปรับปรุง SSA ให้เหมาะกับบริบทไทย โดยเพิ่มการทดสอบอาหารนอกเหนือจากน้ำเปล่า รายงานว่ามี sensitivity และ specificity สูงในการตรวจหาการสำลัก

2. Gugging Swallowing Screen (GUSS) เครื่องมือนี้ได้รับความนิยมในหอผู้ป่วย stroke ทั่วโลก รวมถึงโรงพยาบาลในไทย ทดสอบการกลืนแบบค่อยเป็นค่อยไป ตั้งแต่น้ำลาย → ของกึ่งแข็ง → ของเหลว → ของแข็ง พร้อมให้คะแนน 0–20 เพื่อจัดระดับความรุนแรงของภาวะกลืนลำบาก (รุนแรง / ปานกลาง / เล็กน้อย / ไม่มี)

3. Eating Assessment Tool (EAT-10) แบบสอบถามตนเอง 10 ข้อ เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลแล้ว คะแนน ≥ 3 ถือว่ามีความเสี่ยงและควรพบแพทย์

4. 3-oz Water Swallow Test ทดสอบง่าย ๆ ให้ดื่มน้ำ 90 มิลลิลิตรต่อเนื่อง หากไอ สำลัก หรือเสียงเปลี่ยน = ผิดปกติ

Gold standard: VFSS และ FEES

เครื่องมือคัดกรองข้างเตียงไม่สามารถตรวจหาการสำลักเงียบ (silent aspiration) ได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่ยังเสี่ยงต้องส่งต่อเพื่อทำ:

• VFSS (Videofluoroscopic Swallow Study) — การกลืนสารทึบรังสีใต้เอกซเรย์
• FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) — การส่องกล้องผ่านจมูก

โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยและโรงพยาบาลตติยภูมิในประเทศไทยส่วนใหญ่มีบริการทั้ง VFSS และ FEES

ระยะเวลาการฟื้นตัวของการกลืน

ระยะเฉียบพลัน (0–2 สัปดาห์แรก)

• ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งที่มีอาการกลืนลำบากในวันแรก จะดีขึ้นเองภายใน 1 สัปดาห์เนื่องจากอาการบวมของสมองลดลง
• ผู้ป่วยที่ยังมีอาการหลัง 2 สัปดาห์ มักต้องการการฝึกกลืนอย่างเป็นระบบ

ระยะกึ่งเฉียบพลัน (2 สัปดาห์ – 3 เดือน)

• เป็นช่วงที่การฝึกกลืนได้ผลดีที่สุด เพราะมีการสร้างวงจรประสาทใหม่ (neuroplasticity)
• ผู้ป่วยไทยในงานวิจัย Jongprasitkul et al. 2020 ที่ได้รับ conventional swallowing therapy อย่างต่อเนื่อง แสดงการพัฒนาของคะแนน FOIS อย่างมีนัยสำคัญ

ระยะเรื้อรัง (> 3 เดือน)

• ประมาณร้อยละ 11–50 ของผู้ป่วยยังคงมีภาวะกลืนลำบากหลัง 6 เดือน
• การฟื้นตัวเป็นไปอย่างช้า ๆ ผู้ดูแลต้องรักษาคุณภาพอาหารปรับเนื้อสัมผัสและฝึกซ้ำต่อเนื่อง

การฝึกกลืน (Swallowing Rehabilitation)

งานวิจัย systematic review ของประเทศไทยจัดการฟื้นฟูการกลืนเป็น 6 กลุ่มใหญ่:

1. การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation)

• NMES (Neuromuscular Electrical Stimulation) — ติดอิเล็กโทรดที่ลำคอเพื่อกระตุ้นกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน ใช้ในโรงพยาบาลเวชศาสตร์ฟื้นฟู
• หลักฐานเชิงประจักษ์ยังไม่สม่ำเสมอ — ได้ผลดีในผู้ป่วยบางกลุ่ม แต่ต้องทำร่วมกับการฝึกกลืนแบบ active

2. การกระตุ้นสมอง (Neurostimulation)

• rTMS (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) — กระตุ้นเปลือกสมองด้วยคลื่นแม่เหล็ก
• tDCS (Transcranial Direct Current Stimulation) — กระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าอ่อน
• ทั้งสองวิธียังอยู่ในขั้นวิจัย แต่เริ่มมีหลักฐานสนับสนุน

3. การฝึกกลืนแบบท่าทาง (Postural techniques)

• Chin tuck (ก้มคางชิดอก) — ช่วยปิดทางเดินหายใจขณะกลืน
• Head turn — หันศีรษะไปด้านที่อ่อนแรงเพื่อปิดคอหอยข้างนั้น
• Side lying — สำหรับผู้ป่วยที่อ่อนแรงมาก

4. การฝึกกล้ามเนื้อ (Specific exercises)

• Mendelsohn maneuver — กลืนค้างไว้ 2–3 วินาทีเพื่อเปิดกล่องเสียง
• Effortful swallow — กลืนอย่างแรงเพื่อเพิ่มแรงดันในคอหอย
• Shaker exercise — นอนราบยกศีรษะเพื่อเสริมกล้ามเนื้อเปิดหูรูดหลอดอาหารส่วนบน
• Masako maneuver — กลืนโดยยื่นลิ้นออกมาเล็กน้อย

5. การปรับอาหารและสิ่งแวดล้อม (Food and environmental modification)

• การปรับเนื้อสัมผัสอาหารตาม IDDSI
• การใช้น้ำข้น (thickened fluids)
• การจัดท่าทางนั่งตั้งตรง 90 องศาขณะรับประทาน

6. การให้อาหารทางเลือก (Alternative feeding)

• NG tube (สายให้อาหารทางจมูก) — ระยะสั้น < 4 สัปดาห์
• PEG tube (สายยางผ่านผนังหน้าท้องเข้ากระเพาะ) — ระยะยาว

การปรับเนื้อสัมผัสอาหารตามมาตรฐาน IDDSI

ระหว่างฟื้นตัว ผู้ป่วยจะไต่ระดับ IDDSI ตามความปลอดภัยในการกลืน:

ระดับ IDDSI	ลักษณะ	เหมาะกับระยะใด
Level 0 (Thin)	น้ำปกติ	เมื่อฟื้นตัวเต็มที่
Level 1–3 (น้ำข้นระดับต่าง ๆ)	น้ำข้นเล็กน้อย / ปานกลาง / มาก	ผู้ป่วยที่สำลักน้ำเปล่า
Level 4 (Pureed)	ปั่นละเอียดเหมือนมูส	ระยะเฉียบพลัน
Level 5 (Minced & Moist)	บดหยาบ ชิ้นเล็ก ๆ ชุ่มน้ำ	ระยะฟื้นตัว
Level 6 (Soft & Bite-sized)	นุ่ม ขนาดกัดได้พอดี	ใกล้ปกติ
Level 7 (Regular / Easy to chew)	อาหารปกติ / เคี้ยวง่าย	ฟื้นตัวเต็มที่

อาหารไทยที่ปรับได้ง่าย ได้แก่ โจ๊กหมู (Level 4–5) ไข่ตุ๋น (Level 4) ฟักทองบด (Level 4) ปลาเนื้อขาวต้มบด (Level 5) และข้าวต้มกุ้งนุ่ม ๆ (Level 6)

การป้องกันปอดอักเสบจากการสำลัก

ปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia) เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ในผู้ป่วย stroke การป้องกันประกอบด้วย:

1. การดูแลช่องปากวันละ 2–3 ครั้ง — งานวิจัย Yoneyama 2002 แสดงว่าลดอัตราปอดอักเสบได้ถึงร้อยละ 40
2. จัดท่านั่งตั้งตรงอย่างน้อย 30 นาทีหลังทาน
3. อย่ารีบ — ให้ผู้ป่วยกลืนช้า ๆ คำเล็ก ๆ
4. สังเกตอาการเตือน — ไอขณะกิน เสียงเปลี่ยน น้ำลายไหล อุณหภูมิขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ
5. ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่และปอดบวม ตามคำแนะนำ

เมื่อไรควรพิจารณาใส่ PEG

หากผู้ป่วยยังกลืนไม่ได้ปลอดภัยหลัง 4 สัปดาห์ ทีมแพทย์มักพิจารณา PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) เพื่อ:

• ลดภาวะทุพโภชนาการ
• ลดความเสี่ยงสำลักจากสายสวนจมูก
• เปิดโอกาสให้ฝึกกลืนต่อไปโดยไม่กดดันเรื่องแคลอรี

PEG ไม่ใช่ การยอมแพ้ — ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถถอด PEG ได้หลังฝึกกลืนจนฟื้นตัว

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย (Common pitfalls)

• กลับไปกินอาหารปกติเร็วเกินไป — ผู้ป่วยรู้สึก “ดีขึ้น” หลัง 2 สัปดาห์ แต่ยังสำลักเงียบอยู่
• ใช้หลอด — หลอดเพิ่มความเร็วของของเหลวเข้าคอ ทำให้สำลักง่าย ห้ามใช้ในผู้ป่วย stroke ที่มี dysphagia
• ป้อนน้ำขณะผู้ป่วยนอน — ต้องนั่งตั้งตรง 90 องศา
• ละเลยการดูแลช่องปาก โดยเฉพาะในผู้ที่ใส่ฟันปลอม
• หยุดการฝึกกลืนเมื่อกลับบ้าน — การฟื้นฟูต้องทำต่อเนื่อง 3–6 เดือน

คำแนะนำสำหรับผู้ดูแลในครอบครัว

1. เข้าร่วมการฝึกกลืนกับนักแก้ไขการพูด/นักกิจกรรมบำบัดอย่างน้อย 1 ครั้งเพื่อเรียนรู้เทคนิค
2. จัดทำตารางมื้ออาหารสม่ำเสมอ อย่าข้ามมื้อ
3. บันทึก “food diary” — อาหารที่ผู้ป่วยกลืนได้ดีและไม่ดี
4. ตรวจสุขภาพช่องปากทุกเช้า–เย็น
5. เตรียมอาหารให้พร้อมสำหรับ 2–3 วัน เพื่อลดภาระ
6. พาผู้ป่วยไปพบแพทย์ทันทีหาก: มีไข้ ไอเรื้อรัง น้ำหนักลดมากกว่า 2 กก./เดือน หรือปฏิเสธการทานอาหาร

ทรัพยากรในประเทศไทย

• สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ — มีคลินิกฟื้นฟูการกลืนโดยเฉพาะ
• โรงพยาบาลศิริราช / รามาธิบดี / จุฬาฯ / ราชวิถี — มีบริการ VFSS และ FEES
• สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย (Thai Stroke Society) — แหล่งข้อมูลแนวทางเวชปฏิบัติ
• ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) — ครอบคลุมการฟื้นฟูผู้ป่วย stroke รวมถึงการฝึกกลืน

Citations and sources

• Swallowing Rehabilitation for Post Stroke Dysphagia in a Past Decade: a Systematic Review — Journal of Health Science of Thailand (thaidj.org/index.php/JHS/article/view/14397)
• Outcome of Swallowing Rehabilitation on Stroke Patients at Swallowing Rehabilitation Clinic, Sirindhorn National Medical Rehabilitation Institute — Journal of Health Science of Thailand
• Jongprasitkul H, et al. Effectiveness of Conventional Swallowing Therapy in Acute Stroke Patients with Dysphagia. Rehabilitation Research and Practice, 2020
• Validity and reliability of modified Standardized Swallowing Assessment (SSA) for screening dysphagia in acute stroke patients — Journal of Thai Stroke Society (Ramathibodi Hospital)
• Dziewas R, et al. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia. European Stroke Journal, 2021
• Palli C, et al. Early Dysphagia Screening by Trained Nurses Reduces Pneumonia Rate in Stroke Patients. Stroke, 2017
• Trapl M, et al. Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients — the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 2007
• Yoneyama T, et al. Oral Care Reduces Pneumonia in Older Patients in Nursing Homes. JAGS, 2002
• IDDSI Framework 2.0 — International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (iddsi.org)
• Medical complications during inpatient stroke rehabilitation in Thailand — PubMed 20524446

บทความนี้สรุปจากแนวทางเวชปฏิบัติและงานวิจัยที่เผยแพร่สาธารณะ สำหรับการรักษาควรปรึกษาแพทย์ นักกิจกรรมบำบัด หรือนักแก้ไขการพูดที่ดูแลผู้ป่วยโดยตรง บทความนี้ ไม่ใช่ คำแนะนำทางการแพทย์

---

Last updated: 2026-04-19 · License: CC BY 4.0 · Maintained by SeniorDeli (Carewells) — วิสาหกิจเพื่อสังคมในฮ่องกงที่ผลิตอาหารปรับเนื้อสัมผัสตามมาตรฐาน IDDSI สำหรับผู้มีภาวะกลืนลำบาก สอบถามข้อมูลทางการค้า: [email protected] บทความนี้เป็นสื่อการศึกษาเท่านั้น ดูข้อมูลเกี่ยวกับพันธมิตรทางคลินิกและพันธกิจทางสังคมได้ที่หน้า About