Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
IDDSI ระดับ 4 อาหารบด (Pureed) — คู่มือฉบับสมบูรณ์สำหรับผู้ป่วยกลืนลำบากในประเทศไทย
สรุปสั้น: IDDSI ระดับ 4 (Pureed / อาหารบดละเอียด) คืออาหารเนื้อเนียนเรียบ ไม่มีก้อน มีความเกาะตัวเป็นเนื้อเดียว สามารถคงรูปบนช้อนได้ แต่จะหลุดเป็นก้อนเดียวเมื่อเอียงช้อน ไม่ต้องเคี้ยว ใช้สำหรับผู้ป่วยกลืนลำบากระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่สามารถจัดการอาหารเนื้อหยาบได้อย่างปลอดภัย การเตรียมและทดสอบที่ถูกต้องมีความสำคัญยิ่ง — ความผิดพลาดทำให้เกิดการสำลักและภาวะทุพโภชนาการ
ประเด็นสำคัญโดยย่อ:
- ระดับ 4 อยู่ระหว่างระดับ 3 (Liquidised / ของเหลวข้น) และระดับ 5 (Minced & Moist / อาหารสับละเอียดชุ่มน้ำ) บนกรอบ IDDSI — ต้องตรวจสอบด้วย Fork Drip Test, Spoon Tilt Test และ Fork Pressure Test ไม่ใช่ Syringe Flow Test [1]
- คุณสมบัติหลักคือ “ความเกาะตัว” (cohesion) — อาหารเคลื่อนเป็นก้อนเดียว ไม่มีของเหลวแยกออกจากเนื้ออาหาร
- ข้อบ่งชี้ทางคลินิกในไทยได้แก่ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ที่มีลิ้นอ่อนแรง ผู้ป่วยสมองเสื่อมระยะกลาง-ปลาย ผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและลำคอหลังฉายรังสี และผู้ป่วย ALS ระยะปลาย
- อาหารบดมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะทุพโภชนาการ — งานวิจัยในสถานพยาบาลระบุว่าผู้ป่วย 20-40% ได้รับพลังงานและโปรตีนไม่เพียงพอ [3][4]
- สามารถเตรียมที่บ้านได้ด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูง แต่มีอาหารบางหมวดที่ปั่นไม่ได้ผลดีและต้องหลีกเลี่ยง
1. IDDSI ระดับ 4 หมายถึงอะไรกันแน่
กรอบมาตรฐานสากล IDDSI 2.0 (ปี 2019) กำหนดระดับ 4 — Pureed (หรือ “Extremely Thick” เมื่อใช้กับเครื่องดื่ม) ไว้ดังนี้ [1]:
- เนื้อสัมผัส: เนียนเรียบทั่วทั้งอาหาร ไม่มีก้อน เส้นใย เปลือก กระดูกอ่อน หรือหนัง
- ความเกาะตัว: ของเหลวต้อง ไม่ แยกออกจากส่วนที่เป็นเนื้อ
- การไหล: เคลื่อนที่ช้าภายใต้แรงโน้มถ่วง แต่เทไม่ได้ ดื่มจากถ้วยไม่ได้ ดูดผ่านหลอดไม่ได้
- การคงรูป: สามารถบีบผ่านถุงบีบ ตักขึ้นรูป หรือจัดเรียงเป็นชั้นได้ — คงรูปที่ให้ไว้ได้ แต่ ไม่ต้องเคี้ยว
- พฤติกรรมบนช้อน: ตักด้วยช้อนหรือส้อม เมื่อเอียงช้อน อาหารหลุดเป็นก้อนเดียว
- ความเหนียว: ต้อง ไม่เหนียว ไม่ติดเพดานปาก ไม่ต้องใช้แรงลิ้นดันออก
ในภาษาจีนดั้งเดิม (ฉบับ IDDSI แปลอย่างเป็นทางการ กุมภาพันธ์ 2021) เรียกว่า 糊狀 / 高度稠（杰） [1]
ทำไม “ไม่ต้องเคี้ยว” จึงสำคัญทางคลินิก? ผู้ป่วยที่ต้องการระดับ 4 มักมีแรงดันลิ้นลดลงอย่างมีนัยสำคัญ หรือการประสานงานของลิ้นบกพร่อง แม้ก้อนเล็กๆ ก็อาจกลายเป็นสิ่งสำลักเข้าทางเดินหายใจก่อนที่รีเฟล็กซ์การกลืนจะเริ่มทำงาน คำจำกัดความของ IDDSI มีความแม่นยำทางวิศวกรรม — อาหารใดก็ตามที่ต้องเคี้ยวถือว่า ไม่ใช่ ระดับ 4
ค่าอ้างอิง GBA (มาตรฐานเขตอ่าวกวางตุ้ง-ฮ่องกง-มาเก๊า T/SATA 084) กำหนดค่าความแข็งต่ำกว่า 5 × 10³ N/m² และความหนืดฐานแป้งสูงกว่า 1,355 cP (ฐานแซนแทนกัมสูงกว่า 500 cP) สำหรับผลิตภัณฑ์ระดับ 4 ที่สอดคล้องมาตรฐาน [5]
2. การทดสอบ IDDSI ระดับ 4 อย่างเป็นทางการ — ทีละขั้นตอน
ไม่ใช้ Syringe Flow Test กับระดับ 4 การทดสอบที่ต้องทำมีสามอย่าง ได้แก่ Fork Drip Test, Spoon Tilt Test และ Fork Pressure Test โดยทดสอบที่ อุณหภูมิขณะเสิร์ฟจริง [1]
2a. Fork Drip Test (ทดสอบการหยดผ่านส้อม)
วัตถุประสงค์: ยืนยันว่าอาหารไม่ไหลอิสระ ควรคงรูปเป็นกองบนส้อม ไม่หยดลง
อุปกรณ์: ส้อมขนาดมาตรฐาน (ระยะห่างระหว่างซี่ประมาณ 4 มม.)
ขั้นตอน:
- วางอาหารประมาณ 10 มล. บนส้อม
- ถือส้อมในแนวนอนที่ระดับสายตา นาน 5 วินาที
- สังเกตผล:
- ผ่าน (ระดับ 4): อาหารเป็นกองอยู่เหนือซี่ส้อม อาจมีหางสั้นๆ เคลื่อนช้า ไม่ไหลลงอย่างต่อเนื่อง
- บางเกินไป (ระดับ 3 หรือต่ำกว่า): อาหารหยดลงผ่านซี่ส้อมต่อเนื่อง
- หนาเกินไป (ระดับ 5 หรือสูงกว่า): อาหารคงรูปแข็ง ชิ้นส่วนอาจทะลุผ่านซี่ส้อม
2b. Spoon Tilt Test (ทดสอบการเอียงช้อน)
วัตถุประสงค์: ยืนยันความเกาะตัว — อาหารหลุดเป็นก้อนเดียว ไม่แยกเป็นของเหลวและของแข็ง
อุปกรณ์: ช้อนขนมหรือช้อนซุปมาตรฐาน
ขั้นตอน:
- ตักอาหารเต็มช้อน
- เอียงช้อน 45 องศา นาน 3 วินาที จากนั้นเอียง 90 องศา (ตะแคงเต็มที่)
- สังเกตผล:
- ผ่าน (ระดับ 4): อาหารทั้งหมดหลุดเป็นก้อนเดียว (“ปึ๊ก”) อาจมีแค่ฟิล์มบางๆ ติดช้อน
- แข็งเกินไป: อาหารยังติดช้อนแม้เอียงเต็มที่ ต้องสะบัดข้อมือ
- บางเกินไป: อาหารไหลออกเหมือนของเหลว
- แยกชั้น — ล้มเหลวร้ายแรง: ของเหลวไหลนำหน้าก่อนเนื้ออาหาร = ความเสี่ยงสำลักสูงมาก
หมายเหตุทางคลินิก: การหลุดเป็นก้อนเดียวเป็นลักษณะสำคัญที่สุดของระดับ 4 เมื่อผู้ป่วยมีการยกกล่องเสียงลดลงหรือรีเฟล็กซ์กลืนช้า อาหารที่ส่งมวลพร้อมกันทั้งหมดจะปลอดภัยกว่าอาหารที่มีของเหลวบางนำหน้า
2c. Fork Pressure Test (ทดสอบการกดด้วยส้อม)
วัตถุประสงค์: ยืนยันความเนียนและความแข็งที่เหมาะสม
ขั้นตอน:
- วางอาหารประมาณ 5 มล. บนจานแบน
- กดหลังซี่ส้อมลงบนผิวอาหาร
- สังเกตผล:
- ผ่าน (ระดับ 4): ซี่ส้อมทิ้งรอยพิมพ์ชัดเจน อาหารเนียน ไม่คืนรูป
- แข็งเกินไป: ทำรอยชัดไม่ได้
- บาง/เหลวเกินไป: ซี่ส้อมจม รอยถูกของเหลวแทนที่
- พบก้อน: ก้อนใดก็ตามที่ไม่ยุบตัวเรียบเมื่อถูกกด = ต้องปั่นใหม่และกรอง
3. ข้อบ่งชี้ทางคลินิก — ใครควรได้รับระดับ 4
การสั่งอาหารระดับ 4 ทำโดยนักกิจกรรมบำบัด (Occupational Therapist) นักแก้ไขการพูด (Speech-Language Pathologist / SLP) หรือแพทย์ด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ หลังจากการประเมินการกลืนทางคลินิก (เช่น แบบคัดกรอง EAT-10, การประเมิน CSE, GUSS) หรือการส่องกล้อง FEES / VFSS ในประเทศไทย การประเมินมักทำที่โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โดยบุคลากรที่ผ่านการอบรมของสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย สมาคมเวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย หรือภาควิชาโสต ศอ นาสิก
สภาวะที่มักต้องใช้ระดับ 4:
- โรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลัน — ผู้ป่วยที่มีอาการ facial weakness, tongue deviation, และ delayed swallow trigger ที่ยังไม่สามารถควบคุมก้อนอาหารได้ [6]
- โรคสมองเสื่อม (Dementia) ระยะกลาง-ปลาย โดยเฉพาะ Alzheimer’s และ Lewy body dementia ที่มี oral preparatory phase impairment [7]
- โรคพาร์กินสัน (Parkinson’s disease) ระยะกลาง-ปลาย ที่มี bradykinesia ของลิ้นและคอหอย
- ALS / Motor Neurone Disease ระยะปลายที่ยังสามารถรับประทานทางปากได้
- มะเร็งศีรษะและลำคอ หลังผ่าตัดหรือฉายรังสี (เช่น xerostomia, tissue fibrosis, lymphedema)
- ภาวะหลังใส่ท่อช่วยหายใจระยะยาว (post-extubation dysphagia) ที่มี weakness ของ laryngeal musculature
- โรค myasthenia gravis ในช่วง flare-up
การพิจารณาในบริบทไทย: ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) และกองทุนสวัสดิการข้าราชการ การประเมินการกลืนโดย SLP ครอบคลุมในโรงพยาบาลรัฐหลายแห่ง แต่ผลิตภัณฑ์อาหารสำเร็จรูประดับ 4 ยังไม่อยู่ในสิทธิประโยชน์หลัก ครอบครัวส่วนใหญ่จึงเตรียมอาหารเอง
4. ความเสี่ยงด้านโภชนาการของอาหารระดับ 4
อาหารบดเป็นที่รู้กันดีว่าเสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่พอ สาเหตุหลัก:
- ความหนาแน่นพลังงานลดลง เมื่อเพิ่มของเหลวเพื่อให้ปั่นได้ เปลี่ยนจานข้าวกะเพรา (~500 kcal) เป็นข้าวกะเพราบด (~280 kcal ต่อปริมาตรเท่ากัน)
- สูญเสียวิตามินที่ละลายในน้ำ จากการปั่นที่ยาวนาน (B1, B6, C, folate)
- ลดความอยากอาหาร จากการนำเสนอที่ไม่ดึงดูด — รูป สี กลิ่นผิดเพี้ยน
- เวลามื้ออาหารยาว ผู้ป่วยเหนื่อยและเลิกทานก่อนอิ่ม
- ความจำเจ เมนูซ้ำซาก เพราะผู้ดูแลขาดไอเดียจานที่ปั่นแล้วยังอร่อย
กลยุทธ์เพิ่มพลังงาน-โปรตีน (food fortification):
- เพิ่มน้ำมันรำข้าว/น้ำมันมะพร้าว 1-2 ช้อนชา = เพิ่ม 40-80 kcal โดยไม่เพิ่มปริมาตร
- ใช้ นมผงเต็มไขมัน หรือ นมถั่วเหลืองชนิดข้น แทนน้ำเปล่าในการปั่น
- ไข่แดงบด, ถั่วลูกไก่บด, ถั่วแดงบด เพิ่มโปรตีนต่อมื้อ
- เนยจืดหรืออาโวคาโดบด (ต้องเนียนมาก) สำหรับความหนาแน่นพลังงาน
- พิจารณา ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารทางการแพทย์ (Medical foods / ONS) — ในไทยมีผลิตภัณฑ์เช่น Ensure, Glucerna, Nestle Resource ให้ข้อมูลแก่ทีมโภชนาการของโรงพยาบาล
ดูบทความของเราเรื่อง คู่มือผลิตภัณฑ์เสริมโภชนาการทางปาก (ONS) สำหรับผู้ป่วยกลืนลำบากในประเทศไทย สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติม
5. การเตรียมที่บ้าน — หลักการและเทคนิค
อุปกรณ์พื้นฐาน:
- เครื่องปั่นความเร็วสูง (1,500W ขึ้นไปจะได้เนื้อเนียนในครั้งเดียว) — ยี่ห้อยอดนิยมในไทย เช่น Philips HR3652/3655, Tefal Blend & Cook, Vitamix (ราคาสูงกว่า)
- ตะแกรงกรองละเอียด (mesh sieve 60 mesh หรือละเอียดกว่า)
- ช้อนและส้อมมาตรฐานสำหรับทดสอบ IDDSI
- ซิลิโคน piping bag สำหรับจัดรูปอาหารให้ดูเหมือนจานเดิม
หลักการเตรียม:
- ปรุงจนนุ่มมากก่อนปั่น — เนื้อสัตว์ต้องเปื่อย ผักต้องสุกมากกว่าปกติ
- ปั่นร้อน — ที่อุณหภูมิ > 60°C เพื่อให้แป้งสุกเต็มที่และลดการแยกชั้น
- ใช้ของเหลวที่ให้คุณค่าทางโภชนาการ (น้ำสต็อก, นม, น้ำกะทิ, น้ำซุปโครงไก่)
- ปั่นนาน 2-3 นาที ที่ความเร็วสูงสุด พักเครื่องถ้าจำเป็น
- กรองผ่านตะแกรง เพื่อจับเส้นใยและก้อนที่หลุด (เลือก) — สำหรับผู้ป่วยความเสี่ยงสูง
- ทดสอบ 3 แบบ ก่อนเสิร์ฟ ทุกครั้ง ทุกชุด
- ปรับความข้นด้วยสารเพิ่มความข้น (thickener) หากจำเป็น ดูบทความ คู่มือเลือกสารเพิ่มความข้น — เปรียบเทียบชนิดแป้งกับแซนแทนกัม
อาหารไทยที่เหมาะและไม่เหมาะสำหรับระดับ 4
| เหมาะ (ปั่นได้ดี) | ไม่เหมาะ (หลีกเลี่ยง) |
|---|---|
| ข้าวต้มกุ้ง (ปั่นเนียน) | ข้าวเหนียว (เหนียวเกินไป ติดเพดาน) |
| แกงจืดเต้าหู้ไข่ | ส้มตำ (เส้นใยสูง แยกน้ำ) |
| ต้มจืดฟักทองหมูสับ (ปั่นรวมน้ำ) | ลาบ, น้ำตก (เส้นใยเนื้อ ไม่เกาะตัว) |
| แกงมัสมั่นไก่ (กรองกระดูก) | ข้าวเหนียวมะม่วง (เหนียว + ใย) |
| ต้มยำปลา (ต้องกรองก้าง) | ผัดผัก (ใยผัก ไม่เนียนพอ) |
| แกงจืดฟักเขียว | หมูแดดเดียว, เนื้อแห้ง |
| ข้าวสวยบดกับซุป (ถ้าบดเข้ากัน) | ผลไม้เส้นใยสูง (สับปะรด, มะม่วงดิบ) |
| กล้วยน้ำว้าสุกบด | ถั่วเปลือก (ต้องลอกเปลือก ปั่น กรอง) |
| ไข่ตุ๋น (ถ้าเนียน) | ข้าวโพด (เปลือก + ใย) |
| กะทิ + ฟักทอง (แกงบวด) | ผักใบเขียวดิบ (ใยสูง) |
6. ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย — สิ่งที่ต้องระวัง
- “ปั่นรวมเป็นสีน้ำตาลเทา” — การปั่นทุกอย่างในจานรวมกันทำให้รูปลักษณ์แย่และกลิ่นรสสับสน แก้: ปั่นแต่ละอย่างแยก แล้วจัดวางบนจาน (protein, carb, vegetable แยกช่อง)
- ใช้น้ำเปล่าปั่น — ลดพลังงานและทำให้แยกชั้น แก้: ใช้น้ำสต็อก/นม/น้ำซุปเสมอ
- อุ่นอาหารบดในไมโครเวฟโดยไม่คน — เกิดจุดร้อนและเย็นผสมกัน เปลี่ยนเนื้อสัมผัส แก้: อุ่นในหม้อน้ำอุ่น (bain-marie) หรือคนทุก 30 วินาที
- “ก้อนซ่อน” — เส้นใยเนื้อไก่ เส้นใยผัก หรือเมล็ดพริกไทย แก้: กรองผ่านตะแกรง; ถ้าพบก้อนระหว่างทดสอบ = ทิ้งชุดนั้น
- ทดสอบผิดอุณหภูมิ — แป้งและเจลาตินจะเปลี่ยนความหนืดตามอุณหภูมิ แก้: ทดสอบที่อุณหภูมิเสิร์ฟจริง (~37-60°C)
- เสิร์ฟอาหารเหนียว (sticky) เช่น เนยถั่วบด ข้าวเหนียวบด — เกาะเพดานปาก เสี่ยงสำลัก
- ผสมของเหลวบางๆ ในจานเดียวกัน เช่น ซุปใสกับเนื้อบด = แยกชั้น การแยกชั้นเป็น critical failure ของ IDDSI
- ใช้ส่วนผสมที่มีก้างหรือกระดูก ต้องกรองอย่างระมัดระวัง — เศษกระดูกเล็กๆ อันตรายมาก
- ไม่บันทึกการทดสอบ — ในบ้านพักคนชราควรบันทึก batch, วัน, เวลา, ผู้ทดสอบ (เหมือน HACCP)
7. การเปลี่ยนระดับ — ขึ้นหรือลง?
เมื่อไรควรพิจารณาลดระดับ (3 หรือต่ำกว่า)?
- เกิด silent aspiration ที่ตรวจพบโดย FEES
- การสำลักซ้ำๆ แม้อาหารระดับ 4
- อาการปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia)
- ปฏิเสธที่จะกลืน (reduced swallow initiation)
เมื่อไรควรพิจารณาขึ้นระดับ (5 หรือสูงกว่า)?
- ผู้ป่วยหลังฟื้นตัว stroke 4-12 สัปดาห์ ที่การประเมินซ้ำผ่านเกณฑ์
- การฝึก swallowing therapy (เช่น Mendelsohn maneuver, Shaker exercise) มีผล
- VFSS หรือ FEES แสดงการปกป้องทางเดินหายใจที่ดีขึ้น
ไม่ควรเปลี่ยนระดับด้วยตนเอง การประเมินซ้ำโดย SLP หรือทีมสหวิชาชีพเป็นสิ่งจำเป็น ดูบทความของเราเรื่อง โรคหลอดเลือดสมองและภาวะกลืนลำบาก — แนวทางการฟื้นฟู
8. การประสานงานระหว่างบ้าน-โรงพยาบาล-สถานดูแล
ในประเทศไทย การส่งต่อข้อมูลอาหารผู้ป่วยกลืนลำบากมักไม่เป็นระบบ ทีมผู้ดูแลควร:
- พกเอกสารระบุระดับ IDDSI — สร้างบัตรข้อมูลที่ระบุ “ผู้ป่วยชื่อ… ต้องการอาหาร IDDSI ระดับ 4 และของเหลวระดับ…” ไปพบแพทย์ทุกครั้ง
- สอนสมาชิกครอบครัวทุกคน — คนที่ป้อนอาหารไม่ใช่แค่คนเดียว ถ้าแม่บ้านหรือหลานไม่รู้หลักการ = อันตราย
- สื่อสารกับโรงพยาบาล เมื่อรับเข้า ICU, ทำหัตถการ, หรือรักษาต่อเนื่อง — แจ้งทีมโภชนาการและพยาบาลทันที
- กรณีย้ายบ้านพักคนชรา ตรวจสอบว่าสถานดูแลสามารถผลิตอาหาร IDDSI ระดับ 4 ได้อย่างสม่ำเสมอ ขอดู SOP การเตรียมอาหาร
9. แหล่งอ้างอิงและเอกสารทางการ
- IDDSI Framework and Descriptors (Version 2.0, 2019; Thai/Chinese terminology updated February 2021). International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. https://iddsi.org/framework/
- IDDSI Testing Methods — Complete Guidance Document (2019). https://iddsi.org/IDDSI/media/images/Testing_Methods/Complete_IDDSI_Testing_Methods_2_0_July_2020.pdf
- Wright L, Cotter D, Hickson M, Frost G. Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet. J Hum Nutr Diet. 2005;18(3):213-9.
- Keller H, Chambers L, Niezgoda H, Duizer L. Issues associated with the use of modified texture foods. J Nutr Health Aging. 2012;16(3):195-200.
- T/SATA 084-2025 适老照护食 (Adult Care Food Standard). Guangdong-Hong Kong-Macao Greater Bay Area, 2025.
- Cohen DL, Roffe C, Beavan J, et al. Post-stroke dysphagia: A review and design considerations for future trials. Int J Stroke. 2016;11(4):399-411.
- Affoo RH, Foley N, Rosenbek J, Shoemaker JK, Martin RE. Swallowing dysfunction and autonomic nervous system dysfunction in Alzheimer’s disease: a scoping review of the evidence. J Am Geriatr Soc. 2013;61(12):2203-13.
- สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย. แนวเวชปฏิบัติการดูแลภาวะกลืนลำบากในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง. 2563. https://thaistrokesociety.org/
- สมาคมเวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย. การประเมินและจัดการผู้ป่วยกลืนลำบาก. 2564. https://rehabmed.or.th/
บทความนี้เรียบเรียงจากเอกสารมาตรฐานสาธารณะ IDDSI/GBA/สมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย สำหรับการปฏิบัติงานทางคลินิก กรุณาอ้างอิงเอกสารฉบับทางการปัจจุบัน บทความนี้ ไม่ใช่ คำแนะนำทางการแพทย์
อัปเดตล่าสุด: 2026-04-20 · สิทธิ์ใช้งาน: CC BY 4.0 · ดูแลโดย SeniorDeli (Carewells) — กิจการเพื่อสังคมในฮ่องกงที่ผลิตอาหารผู้ป่วยกลืนลำบากตามมาตรฐาน IDDSI หน้านี้มีไว้เพื่อการศึกษาเท่านั้น ดู เกี่ยวกับเรา สำหรับข้อมูลคู่ค้าทางคลินิกและพันธกิจทางสังคมของเรา ติดต่อทางการค้า: [email protected]