Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫

Chấn thương sọ não (TBI) và rối loạn nuốt — Hướng dẫn lâm sàng cho người bệnh và gia đình tại Việt Nam

Tóm tắt: Rối loạn nuốt thường gặp sau chấn thương sọ não (traumatic brain injury — TBI), đặc biệt khi chấn thương nặng. Nguy cơ không chỉ đến từ cơ nuốt yếu mà còn từ lú lẫn, kích động, giảm nhận thức và thói quen nhồi thức ăn vào miệng. Một số người bệnh hít thức ăn hoặc nước vào đường thở mà không ho, nên đánh giá tại giường không đủ để loại trừ nguy cơ. Nhiều người cải thiện rõ trong 3–6 tháng đầu, nhưng mức ăn uống cần được đánh giá lại theo khả năng nhận thức và kết quả kiểm tra nuốt.

Vì sao chấn thương sọ não gây rối loạn nuốt?

Một lần nuốt an toàn đòi hỏi sự phối hợp của miệng, lưỡi, họng, thanh quản, não và trạng thái tỉnh táo. Người bệnh phải nhận biết thức ăn, kiểm soát khẩu phần, tạo khối thức ăn, bảo vệ đường thở và nuốt đúng thời điểm. TBI có thể làm rối loạn nhiều bước cùng lúc [1,2].

Khác với đột quỵ thường tổn thương một vùng mạch máu, TBI có thể gây tổn thương lan tỏa: bầm não, tổn thương sợi trục lan tỏa, tổn thương thân não hoặc dây thần kinh sọ. Đặt ống nội khí quản kéo dài, mở khí quản, thuốc an thần và yếu cơ sau bệnh nặng có thể làm vấn đề thêm phức tạp [1,2].

Bốn nhóm khó khăn thường chồng lấn:

Nghiên cứu của Kim và cộng sự so sánh TBI nặng với đột quỵ cho thấy nhiều bất thường trên nghiệm pháp nuốt huỳnh quang (VFSS) tương tự nhau. Trong nhóm TBI, xâm nhập hoặc hít nhầm xuất hiện ở 73,2%, giảm nâng thanh quản ở 68,3% và giảm lật nắp thanh quản ở 61%. Tuy nhiên, người TBI thường trẻ hơn và có vấn đề nhận thức làm thay đổi nhu cầu phục hồi; vì vậy không nên sao chép nguyên kế hoạch điều trị đột quỵ [1].

Rối loạn nuốt sau TBI phổ biến đến mức nào?

Tỷ lệ thay đổi lớn giữa các nghiên cứu vì mức độ chấn thương, thời điểm đánh giá, tiêu chuẩn chẩn đoán và phương pháp kiểm tra khác nhau.

Nhóm người bệnh Tỷ lệ được báo cáo Nguồn
Người lớn TBI trong phục hồi nội trú, mọi mức độ 25–93% giữa các nghiên cứu Tổng quan Howle và cộng sự, 2014 [2]
TBI nặng, xác nhận bằng VFSS 42,8% trong 42 người Kim và cộng sự [1]
Trẻ em TBI, toàn bộ lượt nhập viện 3,8–5,3% Morgan và cộng sự, 2003 [5]
Trẻ em TBI nặng 68–76% Morgan 2003; Morgan và cộng sự 2009 [5,6]
Trẻ em TBI sau phẫu thuật não, dữ liệu toàn quốc Đài Loan Rối loạn nuốt nặng 12,3% Huang và cộng sự, 2014 [7]
Xuất huyết dưới màng cứng Khoảng 13% Won và cộng sự, 2022 [9]

Khoảng tỷ lệ rộng không dùng để dự đoán chính xác cho một cá nhân. Thông điệp chung là mức độ chấn thương, tổn thương thân não, mức ý thức và phương pháp kiểm tra ảnh hưởng đến khả năng phát hiện bệnh. Không ho hay không sặc nhìn thấy không đồng nghĩa với nuốt bình thường [1–6].

Trẻ em cần được đánh giá theo tuổi, phát triển, khẩu phần và thức ăn phù hợp lứa tuổi; không áp dụng trực tiếp kích thước miếng hoặc kế hoạch của người lớn [5,6]. Người cao tuổi có thể đã có thay đổi nuốt theo tuổi, bệnh mạn tính hoặc dùng nhiều thuốc trước tai nạn, nên cần phân biệt vấn đề có sẵn với hậu quả của TBI [2].

Hít nhầm không triệu chứng: không ho không có nghĩa là an toàn

Hít nhầm là thức ăn, nước hoặc nước bọt đi xuống dưới dây thanh vào đường thở. Nếu xảy ra mà không ho hoặc không có dấu hiệu rõ, đó là hít nhầm không triệu chứng. Hít nhầm không luôn dẫn đến viêm phổi, nhưng nguy cơ tăng khi có nhiều vi khuẩn đường miệng, lượng hít lớn hoặc sức đề kháng giảm [2,12].

Mackay và cộng sự (1999) ghi nhận 71% lượt VFSS ở nhóm TBI được giới thiệu kiểm tra có bất thường, bao gồm hít nhầm mà đánh giá tại giường chưa phát hiện. Theo dõi một năm của Terré và Mearin (2009) cho thấy hít nhầm thay đổi theo thời gian; hít nhầm kéo dài liên quan mức độ suy giảm nhận thức ban đầu trên thang Rancho Los Amigos [3,4].

Một nghiên cứu ở người từng bị TBI và mở khí quản còn ghi nhận giảm cảm giác muốn ho và phản ứng ho ngay khi chấn thương đã xảy ra từ lâu. Đường thở vì thế có thể không phát tín hiệu cảnh báo như thường lệ [10]. Người TBI mức trung bình đến nặng nên được nhóm điều trị cân nhắc VFSS hoặc nội soi đánh giá nuốt (FEES) trước khi bắt đầu hay thay đổi ăn uống bằng miệng [1–4].

Gia đình nên báo cho nhóm điều trị khi thấy giọng ướt sau ăn, thức ăn đọng hai bên má, chảy nước dãi, bữa ăn kéo dài bất thường, né một số loại thức ăn, giảm cân, viêm phổi tái diễn hoặc mệt khi ăn. Không có những dấu hiệu này vẫn không loại trừ hít nhầm không triệu chứng [2,3].

Thang Rancho Los Amigos hỗ trợ quyết định thời điểm ăn uống

Thang Rancho Los Amigos Scale (RLAS) mô tả mức hồi phục nhận thức sau TBI. Đây không phải bài kiểm tra nuốt, nhưng giúp đánh giá khả năng hợp tác và kiểm soát hành vi trong bữa ăn. RLAS phải được dùng cùng đánh giá y khoa và nuốt, không phải quy tắc đơn độc để cho phép ăn [2,3,11].

Mackay và cộng sự nhận thấy RLAS là yếu tố dự báo độc lập quan trọng của thời gian đến khi ăn bằng miệng đầy đủ, mạnh hơn hình ảnh CT hay số ngày thở máy. Các nghiên cứu được tổng quan cũng báo cáo vấn đề hành vi ảnh hưởng ăn uống ở khoảng 31% người TBI nặng và khoảng 37% chưa trở lại chế độ ăn không hạn chế ở tuần 18. Vì vậy cần đánh giá cả “có nuốt được không” và “có ăn an toàn trong sinh hoạt thật không” [2,3].

VFSS và FEES cung cấp thông tin gì?

VFSS ghi hình X-quang động khi người bệnh nuốt thức ăn hoặc nước có chất cản quang. Kiểm tra giúp quan sát pha miệng và pha họng, thời điểm bắt đầu nuốt, di chuyển khối thức ăn, tồn dư, xâm nhập và hít nhầm; nhóm thực hiện cũng có thể thử kết cấu hoặc tư thế bù trừ trong điều kiện kiểm soát [1,2].

FEES đưa ống nội soi mềm qua mũi để nhìn họng trước và sau khi nuốt. Phương pháp cho thấy tồn dư, xâm nhập, hít nhầm và hoạt động các cấu trúc họng, không dùng bức xạ và thuận tiện khi khó chuyển người bệnh. Trong khoảnh khắc nuốt có giai đoạn “màn hình trắng”, nên không thấy liên tục như VFSS. Hai phương pháp bổ sung cho nhau; lựa chọn tùy tình trạng người bệnh và chuyên môn tại cơ sở [2].

TBI thường tạo hình ảnh bất thường hỗn hợp ở miệng và họng: vận chuyển thức ăn trong miệng chậm, kiểm soát khối kém, thức ăn tràn xuống họng trước khi nuốt, nuốt chia nhiều lần, tồn dư ở thung lũng mặt lưỡi hoặc xoang lê, thanh quản nâng giảm, xâm nhập hoặc hít nhầm [1,2].

Sàng lọc và đánh giá tại giường vẫn hữu ích để theo dõi và lập kế hoạch, nhưng không thay thế kiểm tra bằng thiết bị khi nghi hít nhầm không triệu chứng. Kết quả cần được diễn giải cùng mức tỉnh táo, mệt mỏi, khả năng giữ thăng bằng và hành vi trong ngày kiểm tra; khi tình trạng thay đổi nên cân nhắc đánh giá lại [2–4].

Tiến trình hồi phục và yếu tố có thể làm chậm lại

Tiên lượng nuốt sau TBI thường tốt hơn bệnh thần kinh tiến triển, nhưng tốc độ hồi phục rất khác nhau. Tổng quan và nghiên cứu dọc cho thấy nhiều người sống sót lấy lại khả năng nuốt đủ cho sinh hoạt trong 3–6 tháng, với thay đổi nhanh nhất trong 6 tháng đầu; sau đó vẫn có thể cải thiện chậm hơn. Trong nhóm TBI nặng của Terré và Mearin, không còn hít nhầm không triệu chứng ở lần theo dõi một năm; đây là kết quả của một nhóm nghiên cứu, không phải bảo đảm cho mọi người [2,4].

Rối loạn nuốt sau rút ống nội khí quản chủ yếu do ống và chăm sóc tích cực, không có tổn thương mạng lưới nuốt trong não, có thể cải thiện trong 2–5 ngày. Người TBI thường có nhiều nguyên nhân cùng tồn tại nên không thể áp dụng mốc này cho tất cả [2].

Các yếu tố liên quan hồi phục chậm gồm điểm Glasgow Coma Scale thấp, RLAS thấp, chậm thực hiện mệnh lệnh, giữ thăng bằng ngồi kém, tổn thương thân não hoặc lệch đường giữa, xuất huyết vùng thái dương, thở máy kéo dài, mở khí quản và tuổi cao. Một nghiên cứu năm 2024 trên 160 người cho thấy ở tuần 12, tuổi cao, chậm thực hiện mệnh lệnh và thăng bằng ngồi ban đầu kém liên quan việc vẫn phụ thuộc ống thông mũi dạ dày [2,8].

Thở máy hoặc mở khí quản đôi khi là dấu hiệu của bệnh nặng hơn là nguyên nhân trực tiếp duy nhất. Điều quan trọng là hẹn đánh giá lại, không kết luận ống thông hoặc chế độ ăn hạn chế sẽ tồn tại vĩnh viễn [2].

Nguyên tắc quản lý bữa ăn và phục hồi

1. Điều chỉnh thức ăn theo kết quả kiểm tra, không theo tên bệnh

Chuyên gia chọn mức International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) dựa trên khả năng thực tế. Giai đoạn đầu có thể dùng mức 5 — thức ăn xắt nhỏ và ẩm mềm — hoặc mức 4 — thức ăn xay nhuyễn — rồi tăng mức khi nuốt và nhận thức cải thiện. Độ đặc của nước uống cũng phải được chỉ định riêng; không tự động làm đặc cho mọi người vì có thể làm giảm lượng nước uống và chất lượng cuộc sống nếu không cần thiết [2,13].

Món Việt có thể được điều chỉnh gồm cháo xay nhuyễn, trứng hấp mịn, đậu hũ mềm, bí đỏ nghiền, cá hấp xắt nhỏ trộn nước sốt phù hợp, hoặc canh rau đậu thịt băm được xử lý thành một kết cấu đồng nhất. Phải kiểm tra độ mềm, độ ẩm, kích thước và sự tách nước theo phương pháp IDDSI, không phân mức chỉ từ tên món. Xem hướng dẫn khung IDDSI.

2. Điều chỉnh môi trường cho phù hợp nhận thức

Với người lú lẫn hoặc bốc đồng, chọn nơi yên tĩnh, giảm tiếng tivi và số người nói, đưa chỉ dẫn từng bước, phục vụ từng miếng, dùng thìa nhỏ và chờ miệng hết thức ăn trước miếng tiếp theo. Cất vật không ăn được và thức ăn nguy hiểm khỏi tầm với. Cần người giám sát cho đến khi người bệnh tuân thủ quy tắc một cách nhất quán [2,3].

Nhồi thức ăn, tranh giành, ăn nhanh hoặc tích thức ăn trong má có thể là hậu quả của giảm nhận thức và giảm kiểm soát xung động, không phải cố tình gây khó. Kiểm soát nhịp ăn và khả năng tiếp cận thức ăn phù hợp hơn la mắng hay giật đĩa [2].

3. Phối hợp quản lý mở khí quản với nhóm hô hấp

Ống mở khí quản có thể làm thay đổi chuyển động thanh quản và cảm giác dưới dây thanh. Xả bóng chèn hoặc thử van nói có thể hỗ trợ một số người, nhưng chỉ sau khi nhóm điều trị đánh giá đường thở, oxy, khả năng ho và mức sẵn sàng. Rút ống mở khí quản không đồng nghĩa chức năng nuốt lập tức bình thường [2,10].

4. Tránh tình trạng “an toàn nhưng ăn không đủ”

Người bệnh có thể đạt tiêu chí ăn bằng miệng nhưng ăn chậm, mệt hoặc không nhận đủ năng lượng và nước. Theo dõi lượng ăn, uống, cân nặng và thời gian bữa ăn; nhóm điều trị có thể duy trì dinh dưỡng bổ sung qua ống trong giai đoạn chuyển tiếp cho đến khi lượng ăn bằng miệng đủ ổn định [2].

5. Chăm sóc miệng và tái đánh giá

Vệ sinh răng miệng giúp giảm lượng vi khuẩn có thể đi vào phổi khi hít nhầm. Thử nghiệm ngẫu nhiên của Yoneyama và cộng sự (2002) ở người cao tuổi phụ thuộc chăm sóc cho thấy chăm sóc miệng làm giảm tỷ lệ viêm phổi. Cần đánh răng và vệ sinh miệng theo kế hoạch, kể cả khi chưa ăn bằng miệng; xem thêm hướng dẫn vệ sinh răng miệng cho người rối loạn nuốt [12].

Tiếp cận dịch vụ tại Việt Nam

Người TBI thường bắt đầu tại trung tâm chấn thương hoặc khoa hồi sức, sau đó tiếp tục với thần kinh, ngoại thần kinh, phục hồi chức năng và nhóm đa chuyên khoa. Gia đình có thể hỏi bác sĩ điều trị về đánh giá nuốt bởi chuyên gia âm ngữ và trị liệu hoặc chuyên gia nuốt tại cơ sở, đồng thời trao đổi nhu cầu VFSS/FEES. Khả năng cung cấp hai kỹ thuật này và nhân lực chuyên sâu khác nhau giữa các địa phương; cần xác nhận trực tiếp nơi điều trị thay vì mặc định bệnh viện nào cũng có [14].

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương, công bố trên Tạp chí Y học Việt Nam năm 2024, theo dõi 57 người tổn thương não còn rối loạn nuốt, gồm 46 người đột quỵ và 11 người TBI. Nhóm này được đánh giá bằng nội soi và thang FEDSS trước điều trị, sau 2 và 4 tuần; can thiệp gồm kích thích điện cơ vùng cổ kết hợp bài tập nuốt. Sau 4 tuần, 43,9% toàn nhóm không còn rối loạn nuốt theo thang đánh giá, nhưng 21,2% vẫn ở mức nặng. Vì kết quả gộp chủ yếu là người đột quỵ và không phải phân tích riêng TBI, nghiên cứu cho thấy kinh nghiệm thực hành tại Việt Nam chứ không chứng minh hiệu quả riêng cho mọi người TBI; các bài tập hoặc kích thích điện chỉ thực hiện theo chỉ định chuyên môn [14].

Khi xuất viện, gia đình nên yêu cầu hướng dẫn bằng văn bản về mức IDDSI của thức ăn và nước, tư thế, mức giám sát, vệ sinh miệng, lượng dinh dưỡng bổ sung và dấu hiệu cần quay lại bệnh viện. Nếu phải đi lại xa, hỏi nơi điều trị về phương án tái khám tại tuyến gần nhà hoặc theo dõi từ xa khi phù hợp; đánh giá trực tiếp vẫn cần thiết khi thay đổi chức năng hoặc nghi hít nhầm [2,14].

Canh, cháo loãng có hạt, chè có nước và viên, hoặc món có cả phần lỏng lẫn rắn đòi hỏi kiểm soát hai kết cấu cùng lúc. “Mềm” không tự động có nghĩa “an toàn”. Xôi, bánh trôi bánh chay, đậu nguyên hạt, rau sống giòn và bánh khô dễ vụn có thể khó kiểm soát hoặc gây nghẹn; chỉ dùng theo mức được chỉ định và kiểm tra thực tế [13].

Nếu sặc nặng, khó thở, môi hoặc mặt đổi màu, hoặc người bệnh mất ý thức, hãy gọi 115 để được hỗ trợ cấp cứu. Không cho thêm nước hoặc thức ăn khi người đang sặc nặng hay phản ứng kém [15].

Những sai lầm và điểm cần tránh thường gặp

  1. Cho ăn chỉ dựa vào đánh giá tại giường: TBI có thể gây hít nhầm không triệu chứng; chấn thương trung bình đến nặng cần được cân nhắc VFSS/FEES [1–4].
  2. Cho ăn khi đang kích động mà không kiểm soát: nhai hoặc nuốt được không đồng nghĩa bữa ăn an toàn; nhồi thức ăn và bốc đồng có thể gây nghẹn [2,3].
  3. Dùng nguyên kế hoạch đột quỵ: TBI cần chú trọng thêm chú ý, trí nhớ, nhận thức bệnh và hành vi [1,2].
  4. Cho rằng mọi vấn đề do ống mở khí quản: ống có thể góp phần nhưng tổn thương não là yếu tố quan trọng; rút ống không xác nhận nuốt đã bình thường [2,10].
  5. Ngừng tái đánh giá quá sớm: mức ăn phù hợp ở tuần 4 có thể hạn chế quá mức ở tuần 16; cần xem lại khi hồi phục [2,4].
  6. Chỉ nhìn an toàn mà quên lượng ăn: theo dõi cân nặng, năng lượng, đạm và nước; không vội ngừng dinh dưỡng bổ sung khi ăn bằng miệng chưa đủ [2].
  7. Trách người bệnh không hợp tác: từ chối nước đặc hoặc chỉ dẫn có thể do giảm nhận thức bệnh; ưu tiên môi trường có cấu trúc và giám sát thay vì đối đầu [2,3].

Tài liệu trích dẫn và nguồn chính

  1. Kim EJ, et al. Characteristics of dysphagia in severe traumatic brain injury patients: a comparison with stroke patients. Ann Rehabil Med. PMC4951361
  2. Howle J, Baguley IJ, Hulse L. Management of dysphagia following traumatic brain injury. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2014. doi:10.1007/s40141-014-0064-z
  3. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Formal swallowing evaluation and therapy after traumatic brain injury improves dysphagia outcomes. J Head Trauma Rehabil. 1999. PubMed 10338398
  4. Terré R, Mearin F. Evolution of tracheal aspiration in severe traumatic brain injury-related oropharyngeal dysphagia: 1-year longitudinal follow-up. Neurogastroenterol Motil. 2009. PubMed 19019014
  5. Morgan A, et al. Incidence, characteristics, and predictive factors for dysphagia after pediatric traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2003. PubMed 12802166
  6. Morgan A, et al. Incidence and clinical presentation of dysarthria and dysphagia in the acute setting following paediatric traumatic brain injury. Child Care Health Dev. 2009. PubMed 19320903
  7. Huang YH, et al. Incidence of severe dysphagia after brain surgery in pediatric traumatic brain injury: a nationwide population-based study. J Head Trauma Rehabil. 2014. PubMed 24590154
  8. Predictive factors associated with dysphagia in patients with traumatic brain injury. 2024. PubMed 41992565
  9. Won SY, et al. Neurogenic dysphagia in subdural hematoma. Front Neurol. 2022;12:701378. PMC8826688
  10. Reduced urge to cough and cough response following remote traumatic brain injury with tracheostomy. PMC5059551
  11. Rancho Los Amigos Scale. StatPearls. NCBI Bookshelf NBK448151
  12. Yoneyama T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002. PubMed 11943036
  13. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. Framework and testing methods. iddsi.org
  14. Nguyễn Mạnh Linh, Nguyễn Quang Trung. Đánh giá kết quả điều trị rối loạn nuốt ở bệnh nhân tổn thương não tại Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương. Tạp chí Y học Việt Nam. 2024;541(3). doi:10.51298/vmj.v541i3.10834
  15. Chính phủ. Nghị định 96/2023/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cấp cứu ngoại viện. Cổng thông tin văn bản pháp luật

Bài viết diễn giải các nghiên cứu và hướng dẫn lâm sàng đã công bố công khai. Khi áp dụng lâm sàng, hãy tham khảo tài liệu chính thức hiện hành và chỉ định của nhóm bác sĩ, phục hồi chức năng và chuyên gia nuốt đang điều trị. Trang này không phải lời khuyên y khoa.

Cập nhật lần cuối: 2026-10-24 · Giấy phép: CC BY 4.0 · Được duy trì bởi SeniorDeli (Carewells) — một doanh nghiệp xã hội tại Hồng Kông sản xuất thực phẩm chăm sóc phù hợp IDDSI cho người rối loạn nuốt. Trang này chỉ nhằm mục đích giáo dục; xem About để biết đối tác lâm sàng và sứ mệnh xã hội của chúng tôi.