Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
創傷性腦損傷（TBI）與吞嚥困難——頭部受傷後吞嚥問題嘅臨床完整指南（香港版）
重點摘要： 因創傷性腦損傷（TBI）住院嘅病人中，約四分之一到三分之二會出現吞嚥困難——重度腦傷更高達約 68–76%。同中風唔同，TBI 嘅吞嚥問題成日合併認知同行為障礙（衝動、躁動、病識感不足），就算吞嚥力學已經恢復，食飯過程仍然危險。多數倖存者喺 3–6 個月內恢復功能性吞嚥，但恢復進度取決於 Rancho Los Amigos 認知分級，而唔係淨係睇腦部掃描。由於沉默性吸入（silent aspiration）好常見，儀器檢查（VFSS 或 FEES）必不可少。
點解腦傷會造成吞嚥困難？
中風通常只影響單一血管支配區；創傷性腦損傷就多半係瀰漫性嘅——同一個病人可能同時有皮質挫傷、瀰漫性軸索損傷、腦幹受損，甚至顱神經傷害。結果係一種混合型嘅吞嚥困難，包括：
- 神經性吞嚥困難——口腔控制變差、咽部吞嚥反射延遲、喉部上抬不足、氣道保護力下降
- 認知溝通障礙——專注力差、衝動、病識感不足、記憶力問題，令安全進食策略難以執行
- 行為障礙——躁動、去抑制、將食物塞滿嘴、唔肯坐好、拉扯鼻胃管
- 醫源性因素——長時間插喉、氣切、鎮靜藥物、深切治療部後肌少症，都會雪上加霜
呢個就係點解就算錄影螢光吞嚥攝影（VFSS）睇落差不多，TBI 吞嚥困難嘅處理方式仍然同中風唔同。一項韓國研究比較重度 TBI 同中風病人，發現兩組嘅 VFSS 異常大致相當——TBI 組吸入／滲入率 73.2%、喉部上抬減弱 68.3%、會厭翻轉不全 61%——但 TBI 病人較年輕、認知障礙更常見，復康挑戰亦唔同（Kim 等，Ann Rehabil Med，PMC4951361）。
腦傷後吞嚥困難有幾常見？
各研究數字落差好大，因為定義、檢查時機同病人組成唔同：
| 族群 | 吞嚥困難比例 | 來源 |
|---|---|---|
| 成人 TBI，住院復康（各嚴重度） | 各研究 25–93% | Howle 等 2014 回顧，Curr Phys Med Rehabil Rep |
| 成人 TBI，南非世代 | 32%，其中 28% 有吸入 | UCT 世代研究 |
| 重度 TBI（GCS ≤8），VFSS 確診 | 約 43%（42 人中 42.8%） | Kim 等，Ann Rehabil Med |
| 重度 TBI，ISPRM 海報系列（n=16） | 68.75% 吞嚥困難；62.5% VFSS 吸入 | ISPRM 2018 |
| 兒童 TBI，所有住院 | 整體 3.8–5.3% | Morgan 等 2003 |
| 兒童重度 TBI | 68–76% | Morgan 等 2003；Mageandran 等 2009 |
| 兒童 TBI 腦部手術後（台灣全國資料） | 12.3% 重度吞嚥困難 | Huang 2014，J Head Trauma Rehabil |
| 硬腦膜下血腫 | 約 13% | Front Neurol 2021 |
成人數字範圍大，反映嘅係病例組成：輕度 TBI 好少造成吞嚥困難，重度 TBI 合併腦幹損傷就幾乎個個都會。各研究一致嘅訊息係：嚴重度決定盛行率——而且好多個案冇儀器檢查就會被漏咗。
值得一提嘅係，華人族群都有自己嘅全國性資料：Huang 等人 2014 年發表於 J Head Trauma Rehabil 嘅研究，利用台灣全國健保資料庫分析兒童 TBI 腦部手術後嘅吞嚥困難，發現 12.3% 出現重度吞嚥困難——呢個係少數以華人族群、全國人口為基礎嘅 TBI 吞嚥研究，對香港臨床都有參考價值。
沉默性吸入嘅問題
同其他神經性吞嚥困難一樣，「有冇咳嗽」唔係可靠嘅篩檢方式。Mackay 等人（1999）發現，轉介做錄影螢光攝影嘅 TBI 病人中，71% 檢查異常——包括床邊評估完全冇發現嘅沉默性吸入。Terré 與 Mearin（2009）對重度 TBI 做咗一年縱貫追蹤，發現氣管吸入會隨時間演變；一年後仍然持續吸入嘅病人，同基準期 Rancho Los Amigos 認知分數低有關。
就算係遠期 TBI 合併氣切嘅病人，都有文獻記錄到咳嗽衝動同咳嗽反應減弱（PMC5059551）——即係話，氣道嘅最後一道防線可能喺急性期過咗好耐之後仍然受損。實務結論：中度或重度腦傷病人，唔好淨係憑床邊評估就開放經口進食——應該安排 VFSS 或 FEES。
Rancho Los Amigos 認知分級主導餵食決策
處理 TBI 進食問題最實用嘅架構，係 Rancho Los Amigos 認知恢復分級（RLAS）：
- RLAS I–III（昏迷到局部反應）：唔經口餵食。營養由鼻胃管或胃造口（PEG）供給。只做口腔護理同早期吞嚥治療。
- RLAS IV（混亂–躁動期）：最危險嘅階段。病人身體上可能已經能夠咀嚼吞嚥，但衝動、易分心、會將食物塞滿嘴、搶人哋嘅食物、食唔食得嘅嘢、或者扯鼻胃管。多數治療規範要求脫離 RLAS IV 之後先開始經口進食嘗試。
- RLAS V（混亂–不當反應，冇躁動）：通常可以開始監督下嘅進食嘗試。簡單嘅一步驟指令、安靜環境、小份量、全程監督。
- RLAS VI（混亂–適當反應）：病人能穩定遵循簡單指令——通常到呢一級，完全經口進食先比較實際。
- RLAS VII–VIII：監督下進食到獨立進食，使唔使繼續質地調整要睇儀器檢查結果。
Mackay 等人指出，RLAS 係預測「幾耐先可以恢復完全經口進食」嘅最重要獨立預測因子——比 CT 掃描結果或者呼吸機日數更準。行為問題影響約 31% 重度 TBI 病人嘅進食，約 37% 重度 TBI 病人喺 18 星期時仍未恢復無限制飲食。
VFSS 喺 TBI 通常會見到咩？
儀器檢查研究一致報告 TBI 吞嚥困難係口腔期同咽部期混合嘅模式：
- 口腔期：傳送時間延長、食糰控制差、過早溢出、殘留——反映舌頭協調唔好同口腔感覺減弱
- 咽部期：吞嚥反射延遲、喉部上抬減弱、會厭翻轉不全、會厭谷同梨狀窩殘留、滲入同吸入（好多時係沉默性）
- 分段吞嚥同一啖嘢要吞幾次都好常見
由於 TBI 病人好多時後生、代償能力強，質地調整加代償策略往往可以比原始損傷程度更早開始經口進食——但一定要喺儀器指導下進行。
恢復時程
預後明顯好過進行性神經疾病：
- 多數 TBI 倖存者喺 3–6 個月內恢復功能性吞嚥，頭 6 個月進步最快，之後放慢（Terré & Mearin；Groher《Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children》）
- 純粹因為插喉造成嘅拔管後吞嚥困難（冇吞嚥神經網絡嘅結構性腦損傷）通常 2–5 日內解決
- Terré & Mearin 嘅縱貫研究中，重度 TBI 組一年追蹤時已經冇沉默性吸入
- 延遲恢復嘅預測因子：GCS <8.5、RLAS 低、延遲至能遵循指令嘅時間、坐姿平衡差、CT 見到腦幹損傷或中線偏移、顳葉血腫、長時間呼吸機（>1.5–2 星期）、氣切、年紀大
- 一項 2024 年研究（n=160）發現，受傷後 12 星期時，年紀大、延遲遵循指令、坐姿平衡差預測繼續依賴鼻胃管
要注意文獻有矛盾：有啲研究認為氣切同呼吸機時間係損傷嚴重度嘅標記，而唔係持續吞嚥困難嘅獨立成因。實務重點係定期重新評估，而唔係假設係永久性。
香港嘅照顧路徑
喺香港，TBI 病人嘅吞嚥照顧通常經過以下階段：
| 階段 | 場所 | 吞嚥評估 |
|---|---|---|
| 急性期 | 深切治療部（ICU）——瑪麗醫院（QMH）、伊利沙伯醫院（QEH）、威爾斯親王醫院（PWH）、屯門醫院（TMH）等設神經外科嘅大型醫院 | 一般暫緩經口進食，待血行動力學穩定；早期口腔護理 |
| 穩定期 | 普通病房／腦外科或神經科病房 | 床邊篩檢、言語治療師評估、安排 VFSS 或 FEES |
| 復康期 | 麥理浩復康院、東華三院復康服務、各醫院復康部 | 密集吞嚥復康＋認知復康並行，按 RLAS 分級推進飲食 |
| 長期／社區 | 護老院、家居、日間復康中心 | 定期言語治療師跟進、照顧者訓練 |
香港醫院管理局（HA）轄下嘅瑪麗醫院、伊利沙伯醫院、威爾斯親王醫院、廣華醫院、屯門醫院等大型醫院均設有言語治療部，可以進行 VFSS；耳鼻喉科則提供 FEES 評估。社區層面，部分非牟利機構（例如香港復康會、聖雅各福群會）提供外展言語治療服務，但輪候時間長，家屬要有心理準備。
香港嘅一個特別挑戰：TBI 病人多數係交通意外或高處墮下嘅後生男士，急性期後好快轉介復康，但認知行為問題（RLAS IV–V 階段）喺普通病房同家居環境都難處理。家屬要明白「佢識吞」唔等於「佢識安全咁食」——呢個階段嘅監督係必須嘅。
管理原則
1. 早期同重複做儀器評估。 病情穩定、清醒程度足夠就做 VFSS 或 FEES；認知隨 RLAS 級別改善時要重複評估。FEES 喺 ICU 同躁動病人身上通常更實際。
2. 飲食質地要跟儀器結果，唔係跟診斷名。 IDDSI 級別由 VFSS/FEES 結果決定——早期復康常見 Level 5（碎餐）或 Level 4（糊餐），隨吞嚥同認知改善逐步升級。級別定義同測試方法可參考本中心嘅 IDDSI 八級護食標準香港指南。
3. 管理環境，唔只係管理食糰。 RLAS IV–V 病人：安靜房間、最少干擾、一位照顧者、一步驟口頭指令、細餐具、移走唔食得嘅物品、容許充裕時間。未穩定到 RLAS VI 之前，監督係冇得妥協嘅。
4. 留意行為紅旗。 塞滿嘴、搶嘢食、食得太快、唔肯坐好、將食物藏喺口裏面——呢啲係認知問題，唔係吞嚥問題，但一樣會造成哽喉同吸入。策略：控制上碟份量、逐啖節奏、安全先至用手指食物、高風險食物唔好放喺病人拎到嘅範圍。
5. 氣切嘅考慮。 氣切管會「拉住」喉部同削弱聲門下感覺；放氣囊同發聲閥（例如 Passy-Muir）試用往往改善吞嚥安全，要同呼吸科團隊協調。詳見本中心嘅氣切與吞嚥困難香港指南。
6. 營養同水分。 早期腸道營養保護腸道功能同支持神經恢復。恢復經口進食時，要留意「安全」同「足夠」之間嘅經典落差——病人可能吞得安全但食得太慢或太少，過渡期需要補充管飼。
7. 口腔衛生。 吸入性肺炎風險同口腔細菌量掛鈎；結構化口腔護理減少依賴病人嘅肺炎發生率（Yoneyama 2002 RCT）。詳見本中心嘅口腔護理指南。
常見錯誤／陷阱
- 淨係憑床邊評估就開放進食。 TBI 沉默性吸入好常見；中至重度腦傷要 VFSS/FEES 先可以經口餵食。
- RLAS IV 躁動期餵食。 身體吞到唔等於餵得安全——衝動同塞滿嘴會造成哽喉事件。等脫離躁動期，或者只做嚴密控制嘅嘗試。
- 當佢係中風咁處理。 TBI 病人好多時後生、認知受損、行為難預測；環境同行為管理同質地調整一樣重要。
- 以為氣切係全部問題。 氣切管有影響，但底層腦損傷先係吞嚥困難嘅主因——單靠拔管唔會令吞嚥正常化。
- 太早停止重新評估。 吞嚥會持續改善 6–12 個月；第 4 星期啱嘅飲食級別，到第 16 星期往往已經過度限制。要安排重複儀器評估。
- 忽略「安全但唔夠」嘅落差。 獲准經口進食嘅病人可能仍然食唔夠；要追蹤體重同攝取量，口服明顯足夠之前繼續補充餵食。
- 怪責病人「唔合作」。 TBI 病人拒絕增稠液體或調整食物，通常係病識感受損，唔係倔強——用監督結構同環境設計處理，唔好對質。
引用文獻
- Kim et al. — Characteristics of Dysphagia in Severe Traumatic Brain Injury Patients: A Comparison With Stroke Patients, Ann Rehabil Med (PMC4951361)
- Howle et al. 2014 — Management of Dysphagia Following Traumatic Brain Injury, Curr Phys Med Rehabil Rep (Springer)
- Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA 1999 — Formal swallowing evaluation and therapy after traumatic brain injury improves dysphagia outcomes, J Head Trauma Rehabil (PMID 10338398)
- Terré R, Mearin F 2009 — Evolution of tracheal aspiration in severe traumatic brain injury-related oropharyngeal dysphagia: 1-year longitudinal follow-up study, Neurogastroenterol Motil (PMID 19019014)
- Morgan A et al. 2003 — Incidence, characteristics, and predictive factors for dysphagia after pediatric traumatic brain injury, J Head Trauma Rehabil (PMID 12802166)
- Mageandran/Morgan et al. 2009 — Incidence and clinical presentation of dysarthria and dysphagia in the acute setting following paediatric traumatic brain injury, Child Care Health Dev (PMID 19320903)
- Huang et al. 2014 — Incidence of severe dysphagia after brain surgery in pediatric traumatic brain injury: a nationwide population-based retrospective study, J Head Trauma Rehabil (PMID 24590154)
- Predictive Factors Associated With Dysphagia in Patients With Traumatic Brain Injury 2024 (PMID 41992565)
- Neurogenic Dysphagia in Subdural Hematoma, Front Neurol 2021 (PMC701378)
- Reduced Urge to Cough and Cough Response Following Remote TBI with Tracheostomy (PMC5059551)
- Ranchos Los Amigos Scale — StatPearls, NCBI Bookshelf (NBK448151)
- Yoneyama T et al. 2002 — oral care and pneumonia prevention RCT
- 香港醫院管理局言語治療服務 — ha.org.hk
- 麥理浩復康院 — ha.org.hk/mmrc
本文改寫自公開嘅臨床文獻同指引。臨床實踐請參考最新官方文件，並諮詢你嘅言語治療／復康團隊。本頁並非醫療建議。
最後更新： 2026-10-23 · 授權： CC BY 4.0 · 由 SeniorDeli (Carewells) 維護 — 一間香港社會企業，為吞嚥困難人士生產符合 IDDSI 標準嘅護食產品。本頁僅作教育用途；臨床合作夥伴同社會使命請參閱 About。