Dysphagia Knowledge Hub — 吞嚥困難知識庫
創傷性腦損傷（TBI）與吞嚥障礙——頭部外傷後吞嚥問題的臨床完整指南（台灣版）
重點摘要： 因創傷性腦損傷（TBI）住院的病人中，約四分之一到三分之二會出現吞嚥障礙——重度腦傷更高達約 68–76%。與中風不同，TBI 的吞嚥問題常合併認知與行為障礙（衝動、躁動、病識感不足），即使吞嚥力學已恢復，進食過程仍然危險。多數倖存者在 3–6 個月內恢復功能性吞嚥，但恢復進度取決於 Rancho Los Amigos 認知分級，而不只是腦部影像。由於無症狀性吸入（silent aspiration）很常見，儀器檢查（VFSS 或 FEES）不可或缺。
為什麼腦傷會造成吞嚥障礙？
中風通常只影響單一血管支配區；創傷性腦損傷則多半是瀰漫性的——同一個病人可能同時有皮質挫傷、瀰漫性軸索損傷、腦幹受損，甚至顱神經傷害。結果是一種混合型的吞嚥障礙，包含：
- 神經性吞嚥障礙——口腔控制變差、咽部吞嚥反射延遲、喉部上抬不足、氣道保護力下降
- 認知溝通障礙——注意力差、衝動、病識感不足、記憶力問題，讓安全進食策略難以執行
- 行為障礙——躁動、去抑制、把食物塞滿嘴、不肯坐好、拉扯鼻胃管
- 醫源性因素——長時間插管、氣切、鎮靜藥物、加護病房後肌少症，都會雪上加霜
這就是為什麼即使錄影螢光吞嚥攝影（VFSS）看起來差不多，TBI 吞嚥障礙的處理方式仍與中風不同。一項韓國研究比較重度 TBI 與中風病人，發現兩組的 VFSS 異常大致相當——TBI 組吸入／滲入率 73.2%、喉部上抬減弱 68.3%、會厭翻轉不全 61%——但 TBI 病人較年輕、認知障礙更常見，復健挑戰也不同（Kim 等，Ann Rehabil Med，PMC4951361）。
腦傷後吞嚥障礙有多常見？
各研究數字落差很大，因為定義、檢查時機與病人組成不同：
| 族群 | 吞嚥障礙比例 | 來源 |
|---|---|---|
| 成人 TBI，住院復健（各嚴重度） | 各研究 25–93% | Howle 等 2014 回顧，Curr Phys Med Rehabil Rep |
| 成人 TBI，南非世代 | 32%，其中 28% 有吸入 | UCT 世代研究 |
| 重度 TBI（GCS ≤8），VFSS 確診 | 約 43%（42 人中 42.8%） | Kim 等，Ann Rehabil Med |
| 重度 TBI，ISPRM 海報系列（n=16） | 68.75% 吞嚥障礙；62.5% VFSS 吸入 | ISPRM 2018 |
| 兒童 TBI，所有住院 | 整體 3.8–5.3% | Morgan 等 2003 |
| 兒童重度 TBI | 68–76% | Morgan 等 2003；Mageandran 等 2009 |
| 兒童 TBI 腦部手術後（台灣全國資料） | 12.3% 重度吞嚥障礙 | Huang 2014，J Head Trauma Rehabil |
| 硬腦膜下血腫 | 約 13% | Front Neurol 2021 |
成人數字範圍大，反映的是病例組成：輕度 TBI 很少造成吞嚥障礙，重度 TBI 合併腦幹損傷則幾乎都會。各研究一致的訊息是：嚴重度決定盛行率——而且許多個案沒有儀器檢查就會被漏掉。
值得一提的是，台灣也有自己的全國性資料：Huang 等人 2014 年發表於 J Head Trauma Rehabil 的研究，利用台灣全國健保資料庫分析兒童 TBI 腦部手術後的吞嚥障礙，發現 12.3% 出現重度吞嚥障礙——這是少數以華人族群、全國人口為基礎的 TBI 吞嚥研究。
無症狀性吸入的問題
和其他神經性吞嚥障礙一樣，「有沒有咳嗽」不是可靠的篩檢方式。Mackay 等人（1999）發現，轉介做錄影螢光攝影的 TBI 病人中，71% 檢查異常——包括床邊評估完全沒發現的無症狀性吸入。Terré 與 Mearin（2009）對重度 TBI 做了一年縱貫追蹤，發現氣管吸入會隨時間演變；一年後仍持續吸入者，與基準期 Rancho Los Amigos 認知分數低有關。
即使是遠期 TBI 合併氣切的病人，也有文獻記錄到咳嗽衝動與咳嗽反應減弱（PMC5059551）——也就是說，氣道的最後一道防線可能在急性期過後很久仍然受損。實務結論：中度或重度腦傷病人，不要只憑床邊評估就開放經口進食——應安排 VFSS 或 FEES。
Rancho Los Amigos 認知分級主導餵食決策
處理 TBI 進食問題最實用的架構，是 Rancho Los Amigos 認知恢復分級（RLAS）：
- RLAS I–III（昏迷到局部反應）：不經口餵食。營養由鼻胃管或胃造口（PEG）供給。只做口腔護理與早期吞嚥治療。
- RLAS IV（混亂–躁動期）：最危險的階段。病人身體上可能已能咀嚼吞嚥，但衝動、易分心、會把食物塞滿嘴、搶別人的食物、吃不能吃的東西、或拔鼻胃管。多數治療規範要求脫離 RLAS IV 後才開始經口進食嘗試。
- RLAS V（混亂–不當反應，無躁動）：通常可以開始監督下的進食嘗試。簡單的一步驟指令、安靜環境、小份量、全程監督。
- RLAS VI（混亂–適當反應）：病人能穩定遵循簡單指令——通常到這一級，完全經口進食才比較實際。
- RLAS VII–VIII：監督下進食到獨立進食，是否仍需質地調整視儀器檢查結果而定。
Mackay 等人指出，RLAS 是預測「恢復完全經口進食所需時間」最重要的獨立預測因子——比電腦斷層發現或呼吸器使用天數更有預測力。約 31% 的重度 TBI 病人有影響進食的行為問題；約 37% 的重度 TBI 病人在 18 週時仍未恢復不受限的飲食。
VFSS 在 TBI 通常看到什麼？
TBI 吞嚥障礙的儀器檢查一致呈現口腔期與咽部期混合型異常：
- 口腔期：運送時間延長、食團控制差、過早溢漏、殘留——反映舌頭協調不佳與口腔感覺減弱
- 咽部期：吞嚥反射延遲、喉部上抬不足、會厭翻轉不全、梨狀窩與會厭谷殘留、滲入與吸入（常是無症狀的）
- 分段吞嚥（piecemeal swallowing）與一個食團吞好幾次都很常見
由於 TBI 病人常較年輕、代償能力強，質地調整加上代償策略，往往能比原始損傷程度所暗示的更早開始經口進食——但前提是必須在儀器檢查指引下進行。
恢復時程
TBI 的預後明顯比進行性神經疾病好：
- 多數 TBI 倖存者在 3–6 個月內恢復功能性吞嚥，前 6 個月進步最快，之後趨緩（Terré & Mearin；Groher《Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children》）
- 單純插管造成的拔管後吞嚥障礙（吞嚥神經網絡本身無結構性腦傷）通常在 2–5 天內緩解
- Terré 與 Mearin 的縱貫研究中，重度 TBI 世代在 1 年追蹤時已無無症狀性吸入
- 恢復延遲的預測因子：GCS <8.5、RLAS 低、延遲才能遵循指令、坐姿平衡差、電腦斷層有腦幹損傷或中線偏移、顳葉血腫、呼吸器使用時間長（>1.5–2 週）、氣切、高齡
- 一項 2024 年研究（n=160）發現，受傷後 12 週時，高齡、延遲遵循指令、坐姿平衡差可預測持續依賴鼻胃管
注意證據有衝突：部分研究認為氣切與呼吸器使用時間只是損傷嚴重度的標記，而非吞嚥障礙持續的獨立原因。實務重點是定期重新評估，而不是預設不會恢復。
處理原則
1. 早期且反覆做儀器檢查。 病情穩定、意識足夠清楚後安排 VFSS 或 FEES；隨認知沿 RLAS 分級進步而重複檢查。FEES 在加護病房與躁動病人通常較實際可行。
2. 飲食質地配合儀器檢查結果，而不是配合診斷名稱。 IDDSI 等級依 VFSS/FEES 結果指定——恢復早期常用第 5 級（細碎濕軟）或第 4 級（糊狀），隨吞嚥與認知進步逐步升級。各級定義與測試方法請見本站的 IDDSI 架構完整指南。
3. 管理環境，不只是管理食團。 對 RLAS IV–V 的病人：安靜房間、減少干擾、單一照顧者、一步驟口語提示、小餐具、把不能吃的東西移出可及範圍、預留充足時間。在穩定達到 RLAS VI 之前，監督沒有妥協空間。
4. 注意行為紅旗。 塞滿嘴、搶食、吃太快、不肯坐好、把食物藏在頰側——這些是認知問題，不是吞嚥問題——但它們會造成噎嗆與吸入。策略：控制餐盤呈現方式、控制進食節奏、安全才給手指食物、高風險食物絕不放在可及處。
5. 氣切的考量。 氣切管會固定喉部、減弱聲門下感覺；放掉氣囊、試用說話瓣膜（如 Passy-Muir）常能改善吞嚥安全，應與呼吸治療團隊協調。請見本站的氣切與吞嚥障礙指南（英文版）。
6. 營養與水分。 早期腸道營養保護腸道功能、支持神經恢復。恢復經口進食後，要監測「安全」與「足夠」之間的經典落差——病人可能吞得安全，但吃得太慢或太少，無法滿足需求，過渡期仍需補充性管灌。
7. 口腔衛生。 吸入性肺炎風險與口腔細菌量相關；結構化口腔護理可降低依賴病人的肺炎發生率（Yoneyama 2002 隨機對照試驗）。請見本站的口腔護理指南。
台灣的就醫與照護路徑
在台灣，TBI 病人的吞嚥照護通常沿著這條路徑走：
- 急性期：醫學中心神經外科／神經內科與加護病房。重度腦傷病人多由復健科會診，安排吞嚥評估。台大、榮總、林口長庚、中國附醫、高醫等大型醫院復健科均有吞嚥障礙團隊，可執行 VFSS 與 FEES。
- 急性後期：衛福部的急性後期整合照護計畫（PAC）涵蓋腦傷病人，可在地區醫院接受高強度復健。PAC 團隊包含語言治療師，是銜接吞嚥復健的重要資源。
- 長期照顧：返家後可銜接長照 2.0服務；若需機構照顧，護理之家與長照機構的餐食可依 IDDSI 概念調整質地。台灣的語言治療師法於 2008 年立法，語言治療師是吞嚥評估與訓練的法定專業人員。
- 兒童腦傷：台灣全國健保資料研究（Huang 2014）顯示兒童 TBI 腦部手術後 12.3% 有重度吞嚥障礙——兒童復健可洽各醫學中心兒童復健科與早期療育系統。
- 腦傷資源：中華民國顱腦損傷關懷協會等病友團體提供家屬支持與照護資訊。
實務提醒：台灣基層與部分地區醫院語言治療人力仍有限，若所在地無法做 VFSS/FEES，可請復健科醫師轉診至有吞嚥團隊的醫學中心。
常見錯誤／陷阱
- 只憑床邊評估就放行。 TBI 無症狀性吸入很常見；中重度腦傷在開放經口進食前需要 VFSS/FEES。
- 在 RLAS IV 躁動期餵食。 身體能吞不等於進食安全——衝動與塞食會造成噎嗆事件。等脫離躁動期，或只做嚴格控制的嘗試。
- 當成中風來處理。 TBI 病人常較年輕、有認知障礙、行為難以預測；環境與行為管理和質地調整一樣重要。
- 以為問題全在氣切管。 管子有影響，但根本的腦傷才是吞嚥障礙的主因——單純拔管不會讓吞嚥恢復正常。
- 太早停止重新評估。 吞嚥功能會持續進步 6–12 個月；第 4 週適合的飲食等級，到第 16 週往往已過度限制。要安排重複儀器檢查。
- 忽略「安全但不夠」的落差。 獲准經口進食的病人仍可能吃不夠；要追蹤體重與進食量，在證明經口攝取足夠之前，保留補充性管灌。
- 把拒絕當成不配合。 TBI 病人拒絕增稠液體或調整質地食物，通常是病識感受損，不是固執——用監督架構與環境設計來處理，而不是正面衝突。
引用文獻與資料來源
- Kim 等 — Characteristics of Dysphagia in Severe Traumatic Brain Injury Patients: A Comparison With Stroke Patients, Ann Rehabil Med（PMC4951361）
- Howle 等 2014 — Management of Dysphagia Following Traumatic Brain Injury, Curr Phys Med Rehabil Rep（Springer）
- Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA 1999 — Formal swallowing evaluation and therapy after traumatic brain injury improves dysphagia outcomes, J Head Trauma Rehabil（PMID 10338398）
- Terré R, Mearin F 2009 — Evolution of tracheal aspiration in severe traumatic brain injury-related oropharyngeal dysphagia: 1-year longitudinal follow-up study, Neurogastroenterol Motil（PMID 19019014）
- Morgan A 等 2003 — Incidence, characteristics, and predictive factors for dysphagia after pediatric traumatic brain injury, J Head Trauma Rehabil（PMID 12802166）
- Mageandran/Morgan 等 2009 — Incidence and clinical presentation of dysarthria and dysphagia in the acute setting following paediatric traumatic brain injury, Child Care Health Dev（PMID 19320903）
- Huang 等 2014 — Incidence of severe dysphagia after brain surgery in pediatric traumatic brain injury: a nationwide population-based retrospective study（台灣全國健保資料庫研究）, J Head Trauma Rehabil（PMID 24590154）
- Predictive Factors Associated With Dysphagia in Patients With Traumatic Brain Injury 2024（PMID 41992565）
- Neurogenic Dysphagia in Subdural Hematoma, Front Neurol 2021（PMC701378）
- Reduced Urge to Cough and Cough Response Following Remote TBI with Tracheostomy（PMC5059551）
- Rancho Los Amigos Scale — StatPearls, NCBI Bookshelf（NBK448151）
- Yoneyama T 等 2002 — 口腔護理與肺炎預防隨機對照試驗
- 衛生福利部 — 急性後期整合照護計畫（PAC）、長照 2.0
- 台灣語言治療學會 — https://www.slh.org.tw
本文改寫自公開的臨床文獻與指引。臨床實務請參考最新官方文件與治療團隊（語言治療／復健科）的判斷。本頁不是醫療建議。
最後更新： 2026-10-22 · 授權： CC BY 4.0 · 由 SeniorDeli (Carewells) 維護——一家香港社會企業，為吞嚥障礙者生產符合 IDDSI 標準的照護食品。本頁僅供教育用途；關於我們的臨床合作夥伴與社會使命，請見 About。