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Gugging吞咽功能筛查（GUSS）：脑卒中后床旁吞咽障碍筛查完整临床指南
吸入性肺炎是急性脑卒中后最主要的可预防性死亡原因，而最有效的单项保护性干预，就是在患者经口摄入任何食物或液体之前完成一次结构化的吞咽筛查。Gugging吞咽功能筛查（Gugging Swallowing Screen，GUSS）正是为这个关键时刻而设计——患者刚入卒中单元的最初几小时内，护士需要一种既足够安全可用于隐性误吸高风险患者、又足够敏感能识别隐性误吸、同时又足够特异以避免让吞咽正常的患者长时间禁食的工具。
GUSS由奥地利Landesklinikum Donauregion Gugging医院神经科与多瑙大学克雷姆斯校区临床神经科学与预防医学系于2006年合作开发，目前已成为全球卒中单元床旁吞咽障碍筛查最常用的工具之一。本指南详细介绍GUSS的完整操作流程、评分规则，以及如何将每个评分段转化为可循证的临床喂养决策。
为什么需要分步式筛查
早期的床旁吞咽筛查工具——包括3盎司饮水试验——存在一个共性问题：它们一上来就让一个尚未明确吞咽功能的患者吞咽风险最高的食物形态（稀液体）。如果在测试过程中发生误吸，那么测试本身就造成了它本想预防的伤害。
GUSS通过颠倒风险顺序解决了这个问题。测试从风险最低的刺激（唾液）开始，然后进入次低风险（半固体/糊状食物），只有在前几步通过后才推进到稀液体和固体食物。一旦出现具有临床意义的吞咽问题，测试立即停止。正是这种分步式设计，让GUSS成为为数不多的、可安全用于急性期意识改变或嗜睡卒中患者的床旁筛查工具之一。
筛查对象与时机
国际卒中诊疗指南（美国心脏协会/美国卒中协会AHA/ASA、欧洲卒中组织ESO、英国国家健康与临床优化研究所NICE）一致建议：所有急性脑卒中患者在首次经口摄食前都应接受吞咽障碍筛查，最好在入院4小时内完成，且必须在任何药物、水或食物经口给予前完成。中国卒中学会与国家卫健委发布的相关诊疗规范也明确要求在24小时内完成床旁吞咽功能筛查。GUSS正是针对这一急性脑卒中人群进行验证的工具。
适合接受GUSS筛查的患者应满足以下条件：
- 清醒或可被唤醒至坐位（床头抬高≥60°）并保持至少15分钟
- 能够执行至少一步简单指令
- 未因大量分泌物需要持续吸引
- 在转入卒中单元后吞咽功能尚未由言语治疗师正式评估
如果患者意识水平为格拉斯哥昏迷量表（GCS）<13分、或正接受机械通气、或刚拔管不到24小时，那么应推迟筛查、改为器械检查（VFSS吞咽造影或FEES纤维内镜吞咽评估）、或先采用更简单的清醒度评估流程。
GUSS的结构：两部分、五项亚测试
GUSS包括两大部分：间接吞咽试验和直接吞咽试验。每项亚测试满分5分，必须达到5分才能进入下一项。整个测试满分为20分。
第一部分：间接吞咽试验（先决条件评估）
在让患者吞咽任何食物或液体之前，临床医生先评估三个基本前提条件：
- 警觉度：患者能否专注、保持清醒至少15分钟？（0分=不能；1分=能）
- 咳嗽和/或清嗓：嘱患者自主咳嗽或清嗓两次，能否产生有效的咳嗽？（0分=不能；1分=能）
- 唾液吞咽：
- 唾液吞咽成功（0分=不能；1分=能）
- 无流涎（0分=有；1分=无）
- 无声音改变（嘶哑、湿性、含糊；0分=有；1分=无）
间接试验满分5分。只有获得满分5分，才能进入第二部分的直接吞咽试验。任何低于5分的情况都意味着患者目前不安全经口摄食，应保持禁食并通知言语治疗师或主管医师，安排进一步评估。
第二部分：直接吞咽试验（按食物形态分步）
直接吞咽试验按风险递增的顺序进行，依次为：半固体→液体→固体。每一阶段都是独立的5分亚测试。
第1次亚测试：半固体（布丁/糊状）
将约1/3至1/2茶匙（约3–5毫升）增稠至”布丁”或”糊状”稠度的食物（IDDSI第4级）放入患者口中。重复3次，第4次可增加至1茶匙。评估以下指标：
- 吞咽：延迟（>2秒）或不能=0分；正常完成=2分
- 咳嗽：吞咽过程中或吞咽后3分钟内出现非自主咳嗽=0分；无=1分
- 流涎=0分；无=1分
- 声音改变=0分；无=1分
满分5分。<5分则停止测试，临床判断为半固体吞咽不安全。
第2次亚测试：液体（稀液体）
从3毫升起始，逐渐增加至5、10、20毫升，最后是50毫升一口饮用。评分项目与半固体相同：吞咽、咳嗽、流涎、声音改变，满分5分。
第3次亚测试：固体
给予一小块干面包或饼干。除上述四项外，还增加”口腔内停留时间”评估（应在10秒内吞下）。满分5分。
评分解读与饮食建议
GUSS总分对应四个严重程度等级，每个等级都有对应的饮食建议：
| 总分 | 严重程度 | 误吸风险 | 推荐处置 |
|---|---|---|---|
| 20分 | 无吞咽障碍 | 极低 | 正常饮食，正常液体 |
| 15–19分 | 轻度吞咽障碍 | 低 | 软食+稀液体；缓慢小口；继续监测；建议言语治疗师评估 |
| 10–14分 | 中度吞咽障碍 | 显著 | 增稠液体（IDDSI 1–2级）+糊状或末碎湿润食物（IDDSI 4–5级）；建议VFSS或FEES进一步检查；考虑营养支持（鼻饲管） |
| 0–9分 | 重度吞咽障碍 | 高 | 禁食（NPO）；立即给予鼻胃管营养；尽快安排器械吞咽检查；言语治疗师密切跟进 |
中度组（10–14分）尤其需要警惕——这一组的隐性误吸（无咳嗽反应的误吸）发生率最高，必须通过VFSS或FEES进一步排查。
操作要点与常见错误
坐位至关重要。患者必须保持床头抬高至少60°、最好达到90°的坐位姿势。半卧或仰卧位下测试不仅评分不准，还会显著增加误吸风险。
先口腔卫生再测试。口腔分泌物或残留物会污染评分——开始测试前应进行基本的口腔清洁。
严格按顺序推进。绝不要因为患者”看起来还好”就跳过间接试验或直接试验中的某个步骤。GUSS的安全性恰恰建立在按风险递增的顺序逐步推进的基础上。
及时停止。任何亚测试得分<5分时，立即停止——不要”再试一次”或”换个食物再来”。一次失败已经提示这个食物形态对该患者不安全。
留意隐性误吸。在直接吞咽试验中，吞咽后患者声音变化（湿性嗓音、含糊不清）即使没有咳嗽，也应当作为警示信号。许多隐性误吸患者并不会咳嗽——这正是GUSS将”声音改变”列为单独评分项的原因。
首次失败后再筛查的间隔。如果患者首次GUSS评分<20分，建议在24小时后重新筛查；急性脑卒中患者的吞咽功能在发病后48–72小时内可能快速变化。
循证学证据与诊断准确性
GUSS最初的验证研究（Trapl et al., 2007，发表于Stroke杂志）在50例急性脑卒中患者中将GUSS评分与VFSS对照。结果显示：
- 评估者间一致性（Cohen’s κ）= 0.835（P<0.001），属于极强一致性
- 在20例验证样本中，14分为切点的敏感性为100%，特异性为50%
- 在30例验证样本中，敏感性为100%，特异性为69%
- 对误吸的敏感性可达96.5%、特异性55.8%
100%的敏感性意味着GUSS几乎不会漏诊有误吸风险的患者——这是床旁筛查工具最关键的性能指标，因为漏诊导致的吸入性肺炎远比”假阳性导致延迟开始口服”的代价更大。特异性偏低（50–69%）是可以接受的折中：被GUSS判为阳性的患者会接受VFSS或FEES进一步确诊，不会因为筛查阳性就被长期禁食。
近年研究还将GUSS应用于其他人群：
- ICU拔管后：BMC Anesthesiology发表的研究验证了GUSS在ICU拔管后吞咽障碍患者中的应用，敏感性优于多数同类工具
- 儿童吞咽障碍：2024年Neurogastroenterology & Motility上的研究探索了GUSS儿童改良版的诊断准确性
- 老年综合护理：中国多项研究（如《维普期刊》收录的临床研究）证实，结合GUSS评估的综合护理干预可显著降低老年吞咽障碍患者的肺炎发生率与住院天数
GUSS与其他床旁筛查工具的比较
中国卒中单元和综合医院常用的床旁吞咽筛查工具不止一种。下表帮助临床团队选择最合适的工具：
| 工具 | 形态测试 | 评分系统 | 主要优势 | 局限性 |
|---|---|---|---|---|
| GUSS | 唾液→半固体→液体→固体 | 0–20分，4个严重度等级 | 分步式、安全、可生成饮食建议 | 完整测试需10–15分钟 |
| V-VST（容积-黏度吞咽试验） | 3种黏度×3种容积 | 安全性+有效性二维评分 | 同时评估安全性和有效性 | 需要标准化增稠剂和注射器 |
| 3盎司饮水试验 | 仅稀液体90毫升 | 通过/不通过 | 快速、简便 | 对隐性误吸敏感性较低；高风险患者起点过激进 |
| EAT-10 | 患者自评量表 | 0–40分（>3分为异常） | 用于门诊与社区筛查 | 不能用于无法自评的患者；不直接测试吞咽 |
| 改良饮水试验（MWST，洼田试验） | 3毫升冷水 | 5级分级 | 简便、日本及华人地区广泛使用 | 仅评估液体；未涵盖其他食物形态 |
对急性脑卒中患者，国内外指南最推荐GUSS或V-VST。对急性期意识改变或刚拔管患者，GUSS的分步设计具有独特安全性优势。对社区门诊筛查或长期随访，EAT-10或SSQ等自评量表更实用。详见我们的V-VST临床指南以了解V-VST的完整流程。
在中国卒中单元落地GUSS：实施要点
- 培训：所有卒中单元护士都应接受GUSS标准化培训。多瑙大学克雷姆斯校区官方提供英文培训资源；中文版评估表已在多家三甲医院神经内科普及。
- 流程：将GUSS纳入急性脑卒中入院评估清单，与NIHSS评分同步完成。任何GUSS<20分的患者均应在病历中记录并通知主管医师。
- 物资标准化：准备统一规格的增稠剂（建议使用符合IDDSI第4级标准的产品）、3/5/10/20/50毫升注射器或量杯、干面包/饼干。
- 重复筛查机制：建立”24小时后复筛”和”病情变化即时复筛”的双触发机制。
- 多学科联动：GUSS阳性病例应在24–48小时内由言语治疗师评估；中重度异常者应安排VFSS或FEES进一步检查；同时启动营养支持小组介入。
- 质量监测：将”急性脑卒中入院24小时内GUSS筛查完成率”作为单病种质量管理指标进行监测——已有中国多中心研究证实，此项指标可显著降低卒中后吸入性肺炎发生率。
局限性与注意事项
GUSS不是一种诊断工具，而是一种筛查工具。它无法替代VFSS或FEES等器械检查——只有这些检查才能直接观察咽喉结构和误吸事件。GUSS阳性的患者应进入更深入的评估流程，而非仅依靠GUSS评分就做出长期饮食决策。
此外，GUSS的验证主要集中在成人急性脑卒中人群。对帕金森病、运动神经元病（ALS/MND）、头颈部肿瘤、痴呆晚期等其他病因导致的吞咽障碍，GUSS的诊断准确性证据尚不充分，应结合患者具体情况与其他评估工具综合判断。
最后，任何评分都不能取代临床判断。如果护士或医师对患者吞咽安全性有疑虑——即使GUSS评分接近正常——也应保留禁食决定并安排进一步评估。
总结
Gugging吞咽功能筛查（GUSS）是一项设计精良、循证学证据扎实、操作可行的急性脑卒中床旁吞咽障碍筛查工具。它的核心价值在于：
- 安全：分步式设计避免在评估高风险患者时引入额外风险
- 敏感：对误吸的敏感性接近100%，几乎不漏诊
- 可操作：直接对应饮食建议，护士培训后可独立完成
- 国际认可：被AHA/ASA、ESO等多个权威指南推荐，并被纳入多个国家的卒中单元质量指标
在中国卒中诊疗体系不断完善的背景下，将GUSS标准化纳入急性脑卒中24小时评估流程，是降低吸入性肺炎、缩短住院日、改善卒中患者整体预后的低成本、高回报干预措施。
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- 隐性误吸的识别要点
参考文献
- Trapl M, Enderle P, Nowotny M, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38(11):2948-2952.
- 多瑙大学克雷姆斯校区 GUSS 项目页面：donau-uni.ac.at/en/university/faculties/health-medicine/departments/clinical-neurosciences-preventive-medicine/research/research-projects/guss
- Park KD, et al. Validation of the Gugging Swallowing Screen for ICU patients post-extubation. BMC Anesthesiology. 2023.
- Georgiou et al. Diagnostic accuracy of the GUSS in children with feeding/swallowing disorders. Neurogastroenterology & Motility. 2024.
- 国内多项研究（《中国临床医药杂志》《实用心脑肺血管病杂志》《维普期刊》）：床旁Gugging吞咽功能筛查在急性脑梗死单病种质量管理中的应用与综合护理干预效果
本文为临床教育内容，不构成针对具体个案的医疗建议。任何吞咽障碍筛查与处置决策都应由有资质的医疗团队结合患者具体情况判断。