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口咽頭性嚥下障害と食道性嚥下障害：臨床的鑑別診断のポイント

嚥下障害は大きく口咽頭性嚥下障害（oropharyngeal dysphagia）と食道性嚥下障害（esophageal dysphagia）の2種類に分類されます。両者は症状が重複することもありますが、原因疾患・評価方法・治療アプローチが根本的に異なります。言語聴覚士（ST）・消化器内科医・耳鼻咽喉科医・介護職が連携して正確に鑑別することが、適切なケアの出発点です。

定義と発症部位

口咽頭性嚥下障害は、口腔準備期〜咽頭期（嚥下の第1〜第3段階）に障害が生じる病態です。神経筋疾患や構造的変化によって、食塊を安全かつ効率的に食道へ移送できなくなります。

食道性嚥下障害は、食道期（嚥下の第4段階）に障害が生じる病態です。食物が食道を通過して胃に到達する過程に何らかの障害があります。

症状の比較

口咽頭性と食道性では、患者が訴える症状のパターンが大きく異なります。

症状口咽頭性食道性
症状発現タイミング嚥下開始時・嚥下中嚥下後数秒〜数分
つかえ感の部位頸部・のど（咽頭部）胸部・胸骨後部
咳嗽・むせ食事中に多い比較的少ない
鼻腔逆流あり（軟口蓋障害時）なし
湿性嗄声（食後）あり（咽頭残留時）通常なし
誤嚥・誤嚥性肺炎高リスク比較的低い（ただし逆流による誤嚥あり）
固形物・液体への差液体で顕著なことが多い固形物でより顕著（器質性病変の場合）

口咽頭性嚥下障害の主な原因

口咽頭性嚥下障害の原因の大部分は神経原性です（→詳細は神経原性嚥下障害参照）。

神経疾患：

神経筋接合部・筋疾患：

構造的原因：

特養・老健施設の入居者では、加齢に伴う**老嚥（ろうえん：Presbyphagia）**と神経原性嚥下障害が複合していることが多く、単一の原因による説明が困難なケースが多く見られます。

食道性嚥下障害の主な原因

食道性嚥下障害は、大きく器質性と機能性に分類されます。

器質的原因（管腔の閉塞・狭窄）：

機能的原因（運動障害）：

注意すべき点：アカラシアは固形物・液体ともにつかえ感が生じ、逆流・体重減少を伴うことが多いため、口咽頭性嚥下障害と誤認されることがあります。

評価方法の違い

口咽頭性嚥下障害の評価は主にSTが担当します。

食道性嚥下障害の評価は消化器内科・外科が主導します。

STは口咽頭性嚥下障害の評価と管理を主導する専門職ですが、食道性症状が疑われる場合は消化器科への速やかな紹介が必要です。

IDDSIフレームワークの適用範囲

IDDSI（iddsi.org/framework）の食形態分類（Level 3〜7）および液体分類（Level 0〜4）は、口咽頭性嚥下障害に対する食形態調整の指針として開発されています。

食道性嚥下障害に対しては、IDDSIの食形態調整は直接的な治療効果をもたらしませんが、患者の摂食意欲維持と誤嚥リスク管理の観点から参照されることがあります。

学会分類2021（JDS-C 2021）においても、コード0〜4の食形態は口咽頭性嚥下障害への対応を主な目的として設計されています。

特養・老健における鑑別の実際

施設介護の現場では、入居者が「食事がのどに詰まる」「飲み込めない」と訴えた際に、それが口咽頭性か食道性かを迅速に鑑別することが、適切なケア計画立案の基礎となります。

STへの速やかな相談が必要なサイン（口咽頭性疑い）：

消化器科受診を検討すべきサイン（食道性疑い）：

嚥下障害のメカニズムの知識と本稿の鑑別知識を組み合わせることで、ST受診の適応判断の精度が高まります。

参考文献