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レビー小体型認知症と嚥下障害：変動する症状への対応策

レビー小体型認知症（Dementia with Lewy Bodies：DLB）は、アルツハイマー型認知症に次いで2番目に多い変性性認知症であり、認知症全体の15〜20%を占めるとされます。DLBにおける嚥下障害は、アルツハイマー型とも一般的な神経原性嚥下障害とも異なる独特の特徴を持ちます。

その最大の特徴は症状の変動性です。同じ患者が、ある日は問題なく食事できていても、翌日は著しく嚥下機能が低下している、という状況が繰り返し生じます。この変動性を理解しないと、食形態の過剰な制限や、適切な食形態への変更の遅れという両方向の過誤が起こりえます。

DLBの病態とレビー小体

DLBの病理学的特徴は、**αシヌクレイン（α-synuclein）**というタンパク質が異常凝集したレビー小体が、大脳皮質・脳幹（特に脳幹）・自律神経系に広範に形成されることです。

嚥下に直接関係する領域へのレビー小体沈着：

これらの多層的な神経障害が、DLBの複合的な嚥下障害を生み出します。

DLBに特徴的な嚥下障害のパターン

1. 変動する嚥下能力（Fluctuating Swallowing Ability）

DLBの臨床診断基準に含まれる「認知機能の変動」は、嚥下能力の変動としても現れます。良い時間帯と悪い時間帯があり、同一日内でも嚥下能力が大きく変化することがあります。

この変動の背景には：

が関与していると考えられています。

実践上の意義：食形態評価は、患者の「最悪の状態」（most impaired state）を基準に設定することが安全です。「今日は良かったから」と油断してより軟らかくない食形態に変更することは、次の「悪い日」に誤嚥事故につながるリスクがあります。

2. パーキンソン症状に起因する嚥下障害

DLBの約75%にパーキンソン症状が認められます（起立性低血圧・REM睡眠行動障害も含むコア特徴）。これにより：

神経原性嚥下障害で詳述したパーキンソン病の嚥下障害と共通のメカニズムが働きます。

3. 嚥下の意識的制御の障害

DLBでは高次脳機能障害（注意・実行機能の低下）が嚥下の意識的制御を妨げます。食事への注意が持続しない・食事動作の自動開始が困難・食物の口腔内認知の低下が生じます。

4. 幻視と嚥下

DLBに特有の鮮明な幻視（特に食事中に存在しない虫・人・動物を見る）は、食事行動を中断させ、集中力を妨げることで嚥下安全性に影響することがあります。

抗精神病薬の重大リスク

DLBにおいて特に重要なのが抗精神病薬への過敏性です。DLB患者の50〜60%が従来型（定型）抗精神病薬によって重篤な過敏反応（パーキンソン症状の急激な悪化・意識障害・嚥下障害の著明悪化・突然死）を起こします。

介護現場での注意：

食形態管理：変動性への対応

IDDSI（iddsi.org/framework）の食形態選択では、DLBの変動性を考慮した以下のアプローチが推奨されます。

食形態レベルの設定：患者の最も機能が低下した状態でも安全に摂食できるレベルを基準とする。

日内・日間の観察強化：毎食前の覚醒レベルの確認を習慣化し、傾眠傾向が強い際は食形態をワンレベル下げる臨時対応プロトコルをケアプランに組み込む。

液体管理：パーキンソン症状と嚥下反射遅延が重なるDLBでは、液体の増粘（IDDSI Level 2〜3）が必要なケースが多い。STによる精密評価に基づく個別設定が必須。

学会分類2021（JDS-C 2021）との整合：日常ケアでは安全性のマージンを大きくとり、コード2-2〜コード3を中心として、良好な時間帯に状態に応じてコード4への一時的な対応を行う戦略が有効な場合があります。

覚醒時間帯の特定と食事タイミング

DLBの変動性を逆手に取り、患者の覚醒レベルが最も高い時間帯に主要な食事を設定することが実践的な対応策です。

STへの連携と定期評価

DLBの嚥下障害は進行性であり、定期的なSTによる再評価が不可欠です。

嚥下障害のメカニズムの知識を持った上でDLBの変動性を理解し、STへの受診判断を適切なタイミングで行うことが、施設での安全なケアの基盤です。安全な嚥下の介護戦略を介護職全体で共有することも、DLBケアの質を高める重要な要素です。

参考文献