外傷性脳損傷（TBI）とは
外傷性脳損傷（がいしょうせいのうそんしょう、Traumatic Brain Injury：TBI）は、交通事故・転落・スポーツ外傷などによる頭部への衝撃で脳が損傷を受けた状態です。日本では年間約150万人が頭部外傷で救急受診すると推計されており、そのうち重症例では長期的な嚥下（えんげ）障害が大きな課題となります。
TBIによる嚥下障害は、損傷部位・重症度・受傷後経過時間によって症状が大きく異なります。急性期には意識障害に伴う誤嚥（ごえん）リスクが高く、回復期から慢性期にかけては認知・行動障害が食事行動を複雑にします。
TBI後の嚥下障害の発生率と機序
TBI後の嚥下障害の発生率は重症度によって異なります。重症TBI（Glasgow Coma Scale 8点以下）では、急性期に約60〜80%の患者が何らかの嚥下問題を呈するとされています（ASHA, 2023）。軽度〜中等度TBIでも、咽頭期（いんとうき）の遅延や舌圧低下が残存するケースが報告されています。
主な機序（きじょ）には以下が含まれます：
1. 嚥下中枢の損傷
延髄（えんずい）の孤束核（こそくかく）や疑核（ぎかく）は嚥下反射を制御します。これらが直接損傷されると、嚥下反射の遅延・消失が起こります。
2. 大脳皮質・皮質下の障害
前頭葉損傷による注意障害・衝動性の亢進は、早食い・大口摂取・食物の丸呑みを引き起こします。このような認知行動的嚥下障害（cognitive-behavioral dysphagia）はTBIに特有の問題です。
3. 脳神経麻痺
顔面神経（VII）、舌咽神経（IX）、迷走神経（X）、舌下神経（XII）の麻痺により、口腔期および咽頭期機能が低下します。
4. 気管切開・人工呼吸器管理
重症TBIでは長期の人工呼吸器管理が必要なことがあり、気管切開（きかんせっかい）カニューレが嚥下反射に与える影響も重要です（Logemann, 1998：PubMed PMID 26315994参照）。
急性期の嚥下管理
急性期病院（ICU・SCU）での嚥下管理は、安全な気道確保と栄養確保を最優先とします。
嚥下評価のタイミング
意識レベルが改善し、指示に従える状態（GCS 13点以上が目安）になった時点で、言語聴覚士（ST）によるベッドサイド嚥下評価を開始します。日本嚥下医学会（JSDR）のガイドラインでは、誤嚥リスクが高い患者には嚥下造影検査（VF）または嚥下内視鏡検査（FEES）による客観的評価を推奨しています（www.jsdr.or.jp）。
経管栄養から経口摂取への移行
急性期では経鼻胃管（NG管）や胃瘻（いろう）による栄養管理が行われます。経口摂取を開始するにあたっては、以下の基準を参考にします：
- 意識清明で指示に従える
- 咳嗽（がいそう）反射が存在する
- 唾液（だえき）管理が可能
- 姿勢保持ができる（または介助で保持できる）
回復期・慢性期の嚥下リハビリテーション
TBI患者の嚥下機能は受傷後1〜2年にわたり回復が続くことがあります。回復期リハビリテーション病院では、ST・管理栄養士・看護師・介護士からなる多職種チームによる包括的アプローチが重要です。
嚥下訓練の種類
間接訓練（食物を使わない訓練）
- 舌の抵抗運動・舌圧増強訓練
- 声門閉鎖訓練（グリーンウォルド法）
- Shaker運動（頭部挙上訓練）による舌骨上筋強化
直接訓練（食物を使った訓練）
- 嚥下調整食（えんげちょうせいしょく）を用いた段階的摂取
- 姿勢調整（頸部前屈・患側への頸部回旋）
IDDSI と学会分類2021の活用
嚥下機能の回復に合わせて食形態（しょくけいたい）を段階的に変更します。国際嚥下調整食分類（IDDSI）と日本嚥下調整食学会分類2021（JDS-C 2021）の対照は以下のとおりです：
| IDDSI レベル | JDS-C 2021コード | 食形態の特徴 |
|---|---|---|
| レベル4（ピューレ状） | コード2 | ペースト・プリン状 |
| レベル5（ミンチ状） | コード3 | まとまりのある軟菜 |
| レベル6（軟らかな一口サイズ） | コード4 | 軟菜・全粥等 |
| レベル7（一般食） | コード4+ | 通常の食事に近い形態 |
詳細はIDDSIフレームワークを参照してください。
認知行動的嚥下障害への対応
TBIに特有の課題として、認知障害や行動障害に起因する嚥下問題があります。
注意・集中力の低下：食事中に注意が散漫になり、嚥下のタイミングを誤ります。静かな環境でのone-to-oneの食事介助が有効です。
衝動性の亢進：一度に大量の食物を口に入れたり、飲み込む前に次を入れたりします。スプーン1杯ずつの介助や、スプーンを小さくするなどの工夫が必要です（安全な食事介助策略参照）。
食物失認（しょくもつしつにん）：食物を認識できず、口腔内での処理が不適切になります。
記憶障害：食事をしたことを忘れ、過食や異食（いしょく）に至ることがあります。
日本の介護保険制度における対応
TBI後遺症による要介護認定を受けた方は、介護保険サービスを利用した嚥下リハビリを継続できます。
特別養護老人ホーム（特養）：常勤STまたは非常勤STによる定期的な嚥下評価と訓練が提供されます。
介護老人保健施設（老健）：在宅復帰を目指したリハビリを集中的に行います。
訪問リハビリテーション：自宅に帰った後も、STが定期的に訪問して嚥下訓練・食形態の調整・家族指導を行います。
通所リハビリテーション（デイケア）：施設に通いながら嚥下訓練を継続できます。
誤嚥性肺炎の予防
TBI患者は誤嚥性肺炎（ごえんせいはいえん）のリスクが高く、予防が重要です。
- 口腔ケアを毎食後に徹底する（口腔内細菌の吸引を防ぐ）
- 食後30分は座位または半座位（30〜60度）を保つ
- 就寝時は頭部を15〜30度挙上する
- 水分はIDDSIレベル2〜3のとろみ水を使用する（STの指示に従う）
STへの紹介が必要なサイン
以下の症状が見られた場合は、速やかに言語聴覚士に紹介してください：
- 食事中・食後の咳や声のかすれ
- 食事に30分以上かかる
- 体重が急激に減少している
- 繰り返す発熱・肺炎
- 食事を拒否する・食べたがらない
参考文献・引用
- ASHA（米国言語聴覚士協会）. Adult Dysphagia. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/
- IDDSI（国際嚥下調整食分類）. The IDDSI Framework. https://www.iddsi.org/framework
- Logemann JA, et al. (1998). The role of the speech language pathologist in the management of dysphagia. Otolaryngologic Clinics of North America. PubMed PMID: 26315994
- 日本嚥下医学会. https://www.jsdr.or.jp/
- 日本嚥下調整食学会. 嚥下調整食学会分類2021. 2021.
本記事は医療・介護専門職および家族介護者への情報提供を目的としています。個々の治療方針は担当医・言語聴覚士にご相談ください。