訪問栄養食事指導算定要件 2024 — 居宅療養管理指導（管理栄養士）の完全ガイド

在宅で生活する嚥下障害・低栄養リスクを抱える高齢者に対し、管理栄養士が自宅を訪問して行う**訪問栄養食事指導（居宅療養管理指導費）**は、2024年度改定で算定要件・点数が改訂されました。本稿では算定の仕組みから実務フロー・嚥下調整食対応まで体系的に解説します。

1. 訪問栄養食事指導とは

訪問栄養食事指導は、介護保険の居宅サービスのひとつである「居宅療養管理指導」の一形態として管理栄養士が提供するサービスです。通院が困難な在宅利用者に対し、管理栄養士が訪問し、食事に関する具体的な指導・相談を行います。

主な対象者

嚥下障害・誤嚥リスクがある高齢者
低栄養・体重減少が著明な高齢者
特定疾患（糖尿病・慢性腎臓病・心不全等）を合併し食事管理が必要な者
経管栄養から経口摂取への移行を目指す者

低栄養は高齢者の機能低下・入院リスクを有意に高めることが複数の前向きコホート研究で示されており、在宅における定期的な栄養評価と指導は予防的介入として重要です。^[1][2]

2. 2024年度改定の主なポイント

厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の概要」では、管理栄養士による居宅療養管理指導について以下の見直しが行われました。^[3]

2-1. 算定単位数の改定

区分	改定前（2021年度）	改定後（2024年度）
同一建物居住者以外（1人訪問）	544単位	570単位
同一建物居住者以外（複数人訪問）	—	540単位
同一建物居住者（月2回以上）	496単位	510単位
同一建物居住者（月1回）	444単位	460単位

月あたりの算定回数は、原則として月2回までです（特定の条件下で月4回まで算定可能な特例あり）。

2-2. ICTを活用した指導の拡充

2024年改定では、ビデオ通話等の ICT を活用した情報通信機器による指導（いわゆるオンライン訪問）の要件・算定方法が整理されました。ただし嚥下調整食の実際の食事観察が必要な場合は対面訪問を優先することが推奨されます。

2-3. 多職種連携強化

ケアマネジャー・主治医・ST（言語聴覚士）・歯科衛生士との連携記録の整備がより重視され、サービス担当者会議への参加・報告が求められる場面が増えています。

3. 算定要件の詳細

3-1. 主治医の指示書

管理栄養士が訪問栄養食事指導を算定するには、主治医（かかりつけ医）の指示書が必要です。

指示書には「特別食（または嚥下調整食）の指示」が明記されていること
指示書は定期的（目安として6か月ごと）に更新すること
指示書のコピーをサービス提供記録として保管すること

3-2. 対象となる「特別食」の定義

居宅療養管理指導（管理栄養士）の対象となる「特別食」は、厚生労働省告示で規定されており、主なものは以下の通りです：

腎臓食・肝臓食・糖尿食・胃潰瘍食・貧血食・膵臓食・脂質異常症食
嚥下調整食（告示上の「嚥下困難者のための流動食」に該当）
てんかん食

嚥下調整食については、嚥下機能が低下し、日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021コード3以下の食事提供が必要な状態であることが算定の根拠となります。^[4]

3-3. 算定回数・期間

原則：月2回まで
特例（集中的な栄養管理が必要な場合等）：月4回まで
算定期間の上限：原則なし（継続して必要性が認められる限り算定可能）

4. 訪問時の実務フロー

Step 1：ケアプランへの位置づけ

ケアマネジャーから管理栄養士へ依頼が入り、居宅療養管理指導費としてケアプランに位置づけられます。主治医への指示書依頼はケアマネジャーまたは管理栄養士が調整します。

Step 2：初回訪問前のアセスメント

診療情報提供書・退院サマリーの確認
介護保険認定情報（要介護度・障害内容）の確認
既存の栄養評価記録の確認

Step 3：初回訪問

栄養・嚥下アセスメント

身体計測（身長・体重・AC・CC等）
食事摂取状況の聴取（24時間思い出し法または食事記録）
嚥下機能スクリーニング（RSST、MWST等の実施または確認）
現在の食形態・調理状況の確認
生活状況・ADL・介護力の評価

嚥下調整食が必要な場合の追加確認

現在の食形態（学会分類2021コード）の妥当性確認
食塊形成・誤嚥リスクのスクリーニング
増粘剤・嚥下調整食品の使用状況確認

Step 4：栄養ケア計画の立案

アセスメント結果を踏まえ、個別の栄養ケア計画を作成します：

目標エネルギー量・タンパク質量の設定
目標食形態の設定（段階的なステップアップを含む）
食事内容の具体的な提案（献立例・食材選択）
増粘剤の適切な使用方法の指導
家族・介護者への調理指導

Step 5：継続訪問・モニタリング

訪問ごとに以下を確認・記録します：

体重・栄養状態の変化（BMI、血液データ参照）
食形態の再評価・変更の必要性
家族・介護者の理解度・実施状況
STや歯科衛生士との情報共有

5. 嚥下調整食の指導実践

5-1. 食形態の説明と調理指導

訪問栄養食事指導では、利用者・家族に対して食形態の具体的な説明と調理方法の指導を行います。

学会分類2021の食形態（コード0〜4）を家族が理解・実践できるよう、視覚的な説明資材の活用が有効です。IDDSI フレームワークに基づく食形態テストの簡易版（フォーク圧テスト等）を家族に実演することで、自宅調理の適切な品質管理につながります。^[4][5]

5-2. 増粘剤の指導

飲料への増粘剤（とろみ剤）の使用は、嚥下機能が低下した高齢者の誤嚥リスクを低減するための代表的な介入です。訪問時に指導すべきポイントは以下の通りです：

粘度の選択：主治医・STの指示に基づき IDDSI/学会分類のレベルを確認
溶かし方の手技：製品ごとの正しい混合順序・攪拌時間
環境温度の影響：温かい飲料では粘度が低下するため、追加調整が必要
定期的な見直し：嚥下機能の変化に応じて粘度設定を再評価

臨床的助言に基づけば、増粘剤の使用は標準化されたプロトコルに沿って実施されるべきであり、不適切な粘度設定は脱水リスクを高める可能性があります。^[1]

5-3. 経腸栄養からの経口移行支援

経管栄養（胃瘻・経鼻経管）から経口摂取への移行を目指す場合、管理栄養士は ST・医師と連携した段階的な経口摂取導入計画の策定に参画します：

嚥下機能評価（VE/VFの結果確認）
安全な食形態・液体粘度の設定
経口摂取量の段階的増加計画
経管栄養量の漸減スケジュール
栄養状態・体重のモニタリング

6. 書類整備と記録の実務

必要書類一覧

書類	作成者	保管期間
主治医の指示書	医師（管理栄養士が受領）	5年
栄養アセスメント記録	管理栄養士	5年
栄養ケア計画書	管理栄養士	5年
訪問記録（サービス提供記録）	管理栄養士	5年
ケアマネジャーへの報告書（月次）	管理栄養士	5年

報告・連携のポイント

ケアマネジャーへは訪問月ごとに文書で報告（電子メール・FAX可）
主治医への情報提供は月1回を目安（状態変化時は随時）
STが関与している場合はカンファレンスへの参加・情報共有

7. 算定上のよくある課題と対策

課題 1：指示書の失効

主治医の指示書の有効期間管理を失念し、失効した状態でサービスを提供するケースがあります。6か月ごとの更新を管理栄養士側でリマインド管理することが推奨されます。

課題 2：特別食の該当確認

嚥下調整食として算定する場合、嚥下機能低下の診断根拠（スクリーニング結果・医師の診断）を記録に残すことが必要です。「高齢だから」という理由のみでは算定根拠として不十分になる可能性があります。

課題 3：同一建物の判定

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）に居住する利用者への訪問は「同一建物居住者」扱いとなり、単位数が異なります。建物・住所の確認を事前に行ってください。

参考資料

Correia MITD, et al. Nutrition screening in hospitalized patients. Clin Nutr. 2003;22(5):415-421. PMID: 14556923.
Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature — What does it tell us? J Nutr Health Aging. 2006;10(6):466-485. PMID: 17183419.
厚生労働省「令和6年度介護報酬改定の概要」老人保健課, 2024年1月.
日本摂食嚥下リハビリテーション学会「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021」日摂食嚥下リハ会誌 25(2):135-149, 2021.
Cichero JAY, et al. Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2017;32(2):293-314. PMID: 27913916.

最終更新：2026年5月25日

訪問栄養食事指導 算定要件 2024 — 居宅療養管理指導（管理栄養士）の完全ガイド