嚥下障害患者の低栄養スクリーニング：高リスク者を体系的に見つける方法

嚥下障害のある高齢者は、食物摂取量の減少・食形態の制限・食事時間の延長・食欲低下などが重なり、低栄養（malnutrition）に陥るリスクが健常高齢者の2〜3倍に達するとされています。低栄養は筋力低下（サルコペニア）・免疫機能低下・褥瘡発症・認知機能悪化を招き、さらに嚥下機能そのものを悪化させるという負のスパイラルを形成します。

本稿では、日本の介護・医療現場で実践可能な低栄養スクリーニングの方法と、スクリーニング陽性者への介入戦略を解説します。

1. 嚥下障害と低栄養の関係

嚥下障害のメカニズムについては嚥下障害のメカニズムを参照してください。嚥下障害が低栄養を引き起こす主な経路は以下の通りです。

摂取量の低下：

食形態をピューレ・ゼリー状に調整することで食物の見た目・香りが変わり、食欲が低下する
誤嚥・咳込みへの恐怖から「食べたくない」という心理的回避が起きる
食事に時間がかかりすぎて疲弊し、全量摂取できない

エネルギー・タンパク質密度の低下：

ミキサー食・ペースト食は水分量が多く、同じ食事量でも摂取カロリーが通常食の50〜70%にとどまることがある
IDDSI レベルが低いほど（ IDDSI Framework）、一般的にエネルギー密度が低下する傾向がある

2. スクリーニングの基本原則

低栄養スクリーニングは「全員に、定期的に」が原則です。日本嚥下医学会は、嚥下障害者の栄養状態を入所・入院時および3〜6か月ごとに評価することを推奨しています (日本嚥下医学会)。

スクリーニングと詳細評価の違い

区分	目的	担当者	ツール
スクリーニング	高リスク者の早期抽出	介護士・看護師・管理栄養士	MNA-SF、MUST
詳細評価（アセスメント）	低栄養の種別・程度の確定	管理栄養士・医師	血液検査、体組成測定、栄養摂取量記録

3. 主要なスクリーニングツール

3-1. MNA-SF（Mini Nutritional Assessment Short Form）

MNA-SF は高齢者に特化した低栄養スクリーニングツールとして世界的に最も広く使用されており、Nestlé Health Science が提供する標準版は6つの設問から構成されます。スコア 12〜14 点が「正常」、8〜11 点が「低栄養リスク」、0〜7 点が「低栄養」と判定されます。

ASHA も嚥下障害患者の栄養評価において MNA 系ツールの活用を推奨しています (ASHA Adult Dysphagia Practice Portal)。

特養での実施例： 入所時・3か月ごとの定期ケアプラン見直しに MNA-SF を組み込み、リスク者を管理栄養士に自動的に紹介するフローを設ける。

3-2. MUST（Malnutrition Universal Screening Tool）

英国 BAPEN が開発した MUST は3項目（BMI・体重減少率・疾患による食事摂取量低下）からスコアを算出します。0点：低リスク、1点：中リスク、2点以上：高リスク。居宅介護での訪問看護・訪問介護にも適用可能です。

3-3. NRS-2002（Nutritional Risk Screening 2002）

入院患者向けのスクリーニングツールで、疾患の重症度を加味したスコアリングが特徴です。急性期病棟での嚥下障害患者に適しています。

4. 日本の介護現場における測定指標

スクリーニングツールに加え、以下の指標を定期的に記録します。

体重変化

重要な閾値：1か月で2〜3%以上、6か月で5〜10%以上の体重減少は低栄養を強く示唆します
体重測定が困難な場合は、上腕周囲長（AC）や下腿周囲長（CC）が代替指標として使えます（CC < 31 cm はサルコペニアリスク）

食事摂取量の観察記録

食事摂取量を「全量・3/4・1/2・1/4以下・摂取なし」の5段階で毎食記録する
連続3食で1/2以下の場合は即時に管理栄養士へ報告する体制を整える

血液検査指標

管理栄養士・医師の判断のもとで以下を確認します。

指標	正常値目安	低栄養での変化
血清アルブミン（Alb）	≥ 3.5 g/dL	< 3.0 g/dL で重度低栄養
プレアルブミン（TTR）	22〜40 mg/dL	半減期3.5日、短期変化の検出に有用
総リンパ球数（TLC）	≥ 1,500/μL	免疫機能の間接指標
C反応性蛋白（CRP）	< 0.3 mg/dL	高値の場合は炎症との鑑別が必要

5. 嚥下障害者に特有のスクリーニング上の注意点

口腔内残留・むせへの注意

嚥下障害者は食事を途中で中断することが多く、実際の食事量よりも摂取量が少ない場合があります。食事介助者が「食べた量」だけでなく「飲み込めた量」を記録することが重要です。

水分摂取量の過小評価

とろみをつけた水分は提供量が少なくなりがちです。1日あたりの最低水分摂取目標（高齢者：体重1 kgあたり約30 mL、少なくとも1,000〜1,500 mL/日）を達成できているか確認します。安全な嚥下のための代償戦略も参照してください。

食形態と低栄養の悪循環

ミキサー食のエネルギー密度が低い場合、量を増やそうとしても消化管への負荷が増し食欲が低下します。管理栄養士と連携し、少量高エネルギーの食品（植物油・プロテインパウダー・MCT油など）を添加することで摂取量を補完します。

6. スクリーニング陽性後の対応フロー

スクリーニング陽性（MNA-SF ≤ 11点または体重2%以上減少）
↓
管理栄養士による詳細アセスメント（5日以内）
↓
STによる嚥下評価（食形態見直しの必要性判断）
↓
栄養補給計画の策定（食形態調整・栄養補助食品追加・経腸栄養の検討）
↓
多職種カンファレンスでケアプランへ反映
↓
2〜4週後に再スクリーニング実施

STへの紹介のタイミングについては専用記事で詳述しています。

7. 経口補助栄養食品（ONS）の活用

スクリーニング陽性者には、通常の食事で不足するエネルギー・タンパク質を ONS（Oral Nutritional Supplements）で補充することを検討します。ONS の選択は管理栄養士が行い、IDDSI の適切な粘度レベルに適合した製品を用います。

8. 介護保険制度との関連

特養・通所介護・居宅介護での低栄養スクリーニングは、介護保険における「栄養マネジメント強化加算」「経口維持加算（I・II）」の算定要件と密接に関係します。これらの加算取得には、管理栄養士・STを含む多職種による定期的な栄養評価と会議録の整備が求められます。

9. まとめ

嚥下障害患者の低栄養は見逃されやすいですが、体系的なスクリーニングにより早期介入が可能です。MNA-SF を中心とした定期スクリーニング・食事摂取量の継続記録・管理栄養士とSTの連携という3本柱が、安全な食事と栄養状態の維持を支えます。介護保険制度の加算要件ともリンクさせながら、施設全体のシステムとして低栄養管理を定着させましょう。

参考資料

ASHA Adult Dysphagia Practice Portal — https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/
IDDSI Framework — https://www.iddsi.org/framework
Logemann JA et al. (2015). PubMed PMID: 26315994 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26315994/
日本嚥下医学会 — https://www.jsdr.or.jp/