嚥下障害ケアプランの記録基準：何を、どの頻度で、どのように記録するか
嚥下障害のある入所者への適切なケアを継続するためには、正確で最新の記録が不可欠です。記録は単なる書類作業ではなく、多職種間の情報共有・法的証拠・介護保険加算の根拠・継続的改善の基盤として機能します。しかし実際の介護現場では「何を記録すればよいか」「どの頻度で更新するか」が明確でないことも多く、記録の質にばらつきが生じがちです。
本稿では、嚥下障害ケアプランにおいて必要な記録内容・書式・更新頻度・法的要件を体系的に解説します。
1. 嚥下障害記録の目的と法的根拠
記録の目的
- ケアの継続性確保：シフトや職種をまたいだ情報共有
- 安全確保：食形態・水分粘度の指示の明確な伝達
- 法的保護：誤嚥・事故発生時の施設の適切な対応の証明
- 介護保険加算の算定根拠：経口維持加算・栄養マネジメント強化加算など
- 継続的改善：嚥下機能の変化を時系列で把握し、ケア改善に活かす
法的根拠
特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（省令第40号）第35条では、「サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から5年間保存しなければならない」と規定されています。嚥下障害ケアの記録もこれに含まれます。
2. 嚥下障害ケアプランに必須の記載項目
2-1. 嚥下機能評価の記録
| 項目 | 内容 | 担当者 |
|---|---|---|
| 評価日 | YYYY年MM月DD日 | ST |
| 評価方法 | スクリーニング（RSST・MWST）・FEES・VF | ST |
| 嚥下機能の評価結果 | 障害の部位・重症度・主なパターン | ST |
| 食形態指示 | IDDSI レベル・学会分類2021コード | ST |
| 水分粘度指示 | IDDSI Level 0〜4 | ST |
| 次回評価予定 | 3か月後・変化時随時 | ST |
IDDSI フレームワーク（https://www.iddsi.org/framework）と学会分類2021（日本嚥下医学会）の両方でコードを記載することで、国内外の職種間で共通の理解が得られます。
2-2. 食事提供の記録
| 項目 | 内容 | 担当者 | 頻度 |
|---|---|---|---|
| 摂取量 | 主食・副食・水分の摂取割合（5段階） | 介護士 | 毎食 |
| 食事時間 | 開始〜終了時刻 | 介護士 | 毎食 |
| 介助方法 | 独立・部分介助・全介助 | 介護士 | 毎食 |
| 嚥下所見 | 咳込み・むせ・ウエットボイスの有無 | 介護士 | 毎食 |
| 口腔ケア実施 | 実施した・実施できなかった・理由 | 介護士 | 毎食 |
2-3. 栄養管理の記録
| 項目 | 内容 | 担当者 | 頻度 |
|---|---|---|---|
| 体重 | kg（小数点1位まで） | 看護師・介護士 | 月次 |
| MNA-SF スコア | 0〜14点 | 管理栄養士 | 3か月ごと |
| 推定栄養摂取量 | エネルギー・タンパク質（kcal, g/日） | 管理栄養士 | 月次 |
| 栄養補助食品 | ONS の種類・量 | 管理栄養士 | 変更時・月次確認 |
ASHA の成人嚥下障害実践ポータルも、栄養と嚥下機能の相互評価の重要性を明記しています (ASHA Adult Dysphagia Practice Portal)。
3. 記録の更新頻度
| 記録の種類 | 更新タイミング | 担当者 |
|---|---|---|
| 食形態指示書 | ST 評価後・状態変化時・入所退所時 | ST |
| 日常食事記録 | 毎食 | 介護士 |
| 体重記録 | 月次（変化時随時） | 介護士・看護師 |
| 多職種カンファレンス記録 | 月次（経口維持加算対象者は月1回以上） | 全職種 |
| 嚥下機能評価 | 入所後2週間以内・3〜6か月ごと・状態変化時 | ST |
| インシデント報告 | 発生後24時間以内 | 発生スタッフ |
| ケアプラン全般見直し | 3か月ごと・変化時随時 | 全職種 |
4. 書式の設計と標準化
食形態指示書の書式例
嚥下障害ケア指示書
入所者氏名：____________ 部屋番号：______
作成日：____年__月__日 有効期限：____年__月__日
担当ST：____________
【食形態指示】
固形物：IDDSI Level（ ）/ 学会分類コード（ ）
水分：IDDSI Level（ ）/ とろみ濃度（ ）
【特記事項】
・禁止食材：
・一口量目安：
・食事姿勢：
・介助上の注意：
【緊急時連絡先】
ST：__________________ TEL：__________
管理栄養士：____________ TEL：__________
日常記録の電子化
介護施設向けのケアマネジメントソフト（電子介護記録）を活用することで、食事記録・バイタル・インシデントの一元管理が可能です。STや管理栄養士がリモートから記録を確認・指示できる環境は、多職種連携の質を高めます。
5. 多職種連携記録の整備
多職種カンファレンス記録
経口維持加算の算定要件である「多職種会議」の記録には以下を含めます。
- 参加者氏名・職種
- 対象入所者の嚥下機能・栄養状態の現況
- 食形態・水分指示の確認・変更の有無
- 課題と解決策
- 次回会議の予定
6. 記録の品質チェック
月次で管理栄養士または ST が以下を確認します。
- 食形態指示書の有効期限内管理
- 日常記録の記載漏れ率（目標：5%未満）
- インシデント報告の提出遅延
- 体重測定の欠損値
監査チェックリスト と連動して記録品質を定期的に評価します。IDDSI 導入ガイド も参照してください。
7. まとめ
嚥下障害ケアプランの記録は、入所者の安全・ケアの継続性・法的コンプライアンス・介護保険加算算定の全てを支える基盤です。何を・どの頻度で・誰が記録するかを明確に定めた施設標準手順書（SOP）を整備し、全職種が同じ基準で記録することで、質の高い嚥下障害管理が実現します。
参考資料
- ASHA Adult Dysphagia Practice Portal — https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/
- IDDSI Framework — https://www.iddsi.org/framework
- Logemann JA et al. (2015). PubMed PMID: 26315994 — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26315994/
- 日本嚥下医学会 — https://www.jsdr.or.jp/