脳卒中と嚥下障害の関係

脳卒中（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）は、日本の嚥下障害の最も一般的な原因の一つです。脳卒中発症後の急性期には、約50〜70%の患者に何らかの嚥下障害が生じると報告されています。

嚥下は脳の複数の部位が関与する複雑な神経機能であり、損傷部位によって障害のパターンが異なります。

• 大脳皮質（一側性病変）：口腔期の随意的な動きが障害されやすい
• 脳幹（延髄）病変：咽頭・喉頭の反射に関わる嚥下中枢が障害され、重篤な嚥下障害となりやすい
• 両側大脳半球病変：重篤な球麻痺様症状

急性期（発症〜2週間）の対応

急性期病院では、脳卒中発症後できるだけ早期に嚥下スクリーニングを行うことが標準的です。

嚥下スクリーニング

• 反復唾液嚥下テスト（RSST）：30秒間の唾液嚥下回数を評価
• 水飲みテスト（30ml）：むせや声の変化を確認
• 改訂水飲みテスト（MWST）：3mlの冷水を用いたより安全なテスト

スクリーニングで問題が疑われる場合は、言語聴覚士（ST）による精査（VFSS：嚥下造影検査、VESS：嚥下内視鏡検査）が行われます。

急性期の食事管理

• 誤嚥リスクが高い場合は絶食・経管栄養（経鼻チューブ）からスタート
• 全身状態が安定したら、STの評価に基づき安全な食形態から経口摂取を開始
• 急性期は変化が速く、数日〜1週間で食形態を段階的に上げることも

回復期（入院リハビリテーション）

日本では「回復期リハビリテーション病棟」制度があり、脳卒中後は通常60〜150日程度（重症度・年齢により異なる）の入院リハビリが可能です。

回復期における嚥下リハビリの特徴

• STによる毎日または週複数回の直接嚥下訓練と間接訓練
• VFSS・VESSによる客観的評価と食形態の適切な設定
• 管理栄養士・看護師・医師・STによる多職種チームアプローチ
• 離床・ADL向上と連動した嚥下機能の改善

IDDSI段階別の食事進展

回復期では、患者の回復に合わせてIDDSIレベルを段階的に上げていきます。

在宅への移行と継続管理

退院時には、ST・管理栄養士・ソーシャルワーカーが連携して在宅での食事管理計画を作成します。

退院時に確認すべき事項

1. 退院時の推奨IDDSIレベル（食事・とろみ飲料それぞれ）
2. 禁忌食品（例：粒が残りやすい食品、ばらけやすい食品）
3. 食事姿勢の指示（リクライニング角度など）
4. 誤嚥・窒息時の対応方法
5. 在宅でのとろみ調整食品の入手方法

在宅での継続サポート

• 訪問ST：介護保険の訪問リハビリテーションとして、自宅での嚥下訓練・食事指導が受けられます。
• 訪問看護：食事介助・服薬管理・吸引指導に対応。
• 通所リハ（デイケア）：STによる嚥下訓練・食事評価を定期的に受けられます。
• かかりつけ医・外来ST：定期的なフォローアップ。

脳卒中後嚥下障害の回復予後

脳卒中後の嚥下障害は、適切なリハビリテーションにより多くの場合で改善が期待できます。

• 急性期に嚥下障害があっても、6か月後には80〜90%の患者で経口摂取が可能になるとされています。
• 脳幹梗塞・両側病変・高齢者では回復が遅れる場合があります。
• VFSS・VESSによる定期的な再評価が重要です。

誤嚥性肺炎のリスク管理

脳卒中後の嚥下障害では、誤嚥性肺炎が最大の合併症の一つです。以下の予防策が重要です。

• 食後すぐに横にならない（食後30分は座位を保つ）
• 口腔ケアを毎食後実施する
• 安全な食形態と適切なとろみレベルを守る
• 倦怠感・発熱・呼吸困難の早期発見と受診

まとめ

脳卒中後の嚥下障害は、急性期の早期スクリーニングから始まり、回復期リハビリ病棟でのSTによる集中訓練、そして在宅での継続ケアが重要です。日本の回復期リハビリ医療体制と介護保険サービスを活用し、安全な食形態での経口摂取の維持・改善を目指しましょう。