床旁吞咽评估：护士与照护者如何识别吞咽障碍警示信号
吞咽障碍（Dysphagia）在老年人、脑卒中患者及神经退行性疾病患者中极为常见，然而由于部分患者表现为隐性误吸（无咳嗽反应），或症状被归因于”年纪大了进食慢”而被忽视，大量患者未能得到及时的专业评估。
**床旁吞咽评估（Bedside Swallowing Assessment，BSA）**是由护士或受训的照护人员执行的非仪器初步筛查，旨在识别需要转介言语治疗师（ST）进行深入评估的患者，是吞咽障碍管理体系中的第一道关口。
床旁评估的定位与局限性
床旁评估能做什么
- 识别可能存在吞咽困难的高危患者
- 观察明显的吞咽困难征象（呛咳、声音改变、进食时间延长）
- 作为转介仪器评估（VFSS、FEES）的触发依据
- 在日常照护中持续监测吞咽状态变化
床旁评估不能替代的
- 发现隐性误吸（约30%–40%的吞咽障碍患者有隐性误吸，床旁评估无法可靠检测）
- 精确量化误吸程度
- 制定IDDSI质地推荐（须由言语治疗师基于仪器评估结果决定）
- 诊断吞咽障碍的病因
床旁吞咽评估的完整流程
第一步：病史与危险因素回顾
在进行任何测试之前，先了解以下信息：
基础疾病：
- 近期脑卒中、颅脑损伤或神经系统手术
- 帕金森病、痴呆、多发性硬化
- 头颈部肿瘤手术或放疗史
- 长期卧床（>2周）
症状询问：
- 进食时是否频繁呛咳或咳嗽？
- 是否有”喝水会咳”的主诉？
- 进食时间是否明显延长（超过30分钟）？
- 近3个月内体重是否有明显下降？
- 是否曾有不明原因的反复肺炎？
近期变化：近期用药改变（新增镇静剂、抗精神病药物）或急性疾病均可影响吞咽功能，需记录在案。
第二步：口腔与面部观察
在患者安静休息状态下观察：
- 口腔卫生：口腔内分泌物积聚、食物残留
- 流涎情况：频繁流涎提示口腔运动控制不良
- 口腔张力：嘴唇是否能闭合，是否有下颌下垂
- 舌体运动：让患者伸舌、左右移动，观察活动范围和对称性
- 声音质量：让患者发”啊”声，听是否有湿润音或气息声，前者提示喉部有分泌物积聚
第三步：坐姿与意识状态评估
意识状态：患者必须足够清醒才能进行水测试。标准参考：患者能睁眼、能遵从简单指令（如”伸出舌头”）。意识模糊或嗜睡者不应进行经口测试。
坐姿：患者需能维持至少60°的坐姿，床头可抬起或在椅子上坐稳，防止食物反流。
第四步：3毫升水测试（标准床旁筛查方案）
操作方法：
- 使用标准容量汤匙（约5毫升汤匙的半匙，约3毫升），给予清水
- 观察患者吞咽情况及吞咽后反应
- 若无问题，重复3次
阳性（高风险）指标：
- 吞咽时或吞咽后出现咳嗽或呛咳
- 吞咽后声音变得湿润（“湿声”）
- 吞咽动作明显延迟（超过2秒）
- 液体从口角漏出
- 出现血氧饱和度（SpO₂）下降 >2%（需配合脉搏血氧仪）
重要提示：水测试阴性并不排除隐性误吸，对于高度怀疑的患者（如重度脑卒中、帕金森中晚期），即便水测试阴性，仍应转介ST进行仪器评估。
常见吞咽障碍警示信号
以下任何一项出现，均应记录并向主管护士或医师报告，考虑转介言语治疗师：
| 进食中观察 | 进食后观察 |
|---|---|
| 进食时反复咳嗽 | 进食后声音变湿润 |
| 每口需吞咽2次以上 | 频繁清嗓 |
| 进食时间超过30分钟 | 嗓音嘶哑（进食前正常，进食后出现） |
| 食物或液体从口角溢出 | 进食后频繁呕吐或嗳气 |
| 固体食物形成”粉末化”（食物散成碎末无法形成食团） | 不明原因低烧（可能提示吸入性肺炎） |
特殊人群的注意事项
脑卒中急性期患者
国际指南建议所有急性脑卒中患者在开始任何经口进食或饮水前，均须先通过吞咽筛查。内地三甲医院神经内科通常有护士主导的吞咽筛查流程，筛查阳性者应在24小时内转介ST评估。
痴呆患者
痴呆患者可能因认知问题无法配合标准床旁测试，评估难度较高。应注意：
- 进食时间延长是早期吞咽困难的重要信号
- 重度痴呆患者可能无法表达”呛了”，需在进食全程观察
长期卧床患者
长期卧床可导致吞咽相关肌群失用性萎缩，重新开始经口进食前需谨慎评估。
转介言语治疗师的时机
以下情况应及时转介ST进行专业评估：
- 床旁水测试阳性
- 反复发生不明原因肺炎
- 近期出现新的神经系统事件（脑卒中、颅脑损伤）
- 进食量显著减少但原因不明
- 口腔期功能明显异常（流涎、咀嚼无力）
详见：何时转介言语治疗师
照护者的日常观察职责
家庭照护者每天与被照护者最密切接触，是最重要的吞咽状态观察者。建议保持日常进食观察记录，特别关注：
- 每餐实际进食量（与平时比较）
- 进食时是否有呛咳，频率如何
- 进食后声音是否有变化
- 每周体重变化
发现任何异常，及时向主管医师或护士反映，避免等到出现肺炎症状才就诊。
详见：安全吞咽策略
参考资料
- American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Adult Dysphagia — Practice Portal. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/
- IDDSI. The IDDSI Framework. https://www.iddsi.org/framework
- Langmore SE, et al. Efficacy of Surface Electrical Stimulation of the Pharynx and Larynx to Augment Swallowing. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2007. PMID: 26315994