鼻咽癌与头颈癌：吞咽困难的特殊情境
鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）在香港具有异常高的发病率——香港是全球鼻咽癌发病率最高的地区之一，每十万人口的发病率约为 20–30（男性），是西方国家的 20–30 倍。这与广东人群的遗传易感性、EB 病毒感染及传统腌制食物的饮食习惯有关。
除鼻咽癌外，喉癌、下咽癌、口腔癌及甲状腺癌等头颈部恶性肿瘤的治疗，亦可对吞咽功能造成严重的长期影响。
放射治疗是主要治疗手段，也是主要损伤来源
由于鼻咽癌位置深，手术困难，放射治疗（通常配合化疗）是鼻咽癌的首选根治性治疗。然而，头颈部放射治疗的照射野往往包含咽后壁、舌根、喉部、唾液腺及颈部肌肉等吞咽相关结构，治疗的急性及晚期毒性反应均可对吞咽功能造成严重破坏。
重要提示： 本指南提供一般照护建议，不取代言语治疗师及肿瘤科医疗团队的个别评估。头颈癌患者应在治疗前接受吞咽功能基线评估，并在治疗过程中及治疗后定期跟进。
放射治疗引起的特定吞咽并发症
牙关紧闭（Trismus）
牙关紧闭指因咀嚼肌及颞下颌关节受到放射线照射后引起的纤维化及挛缩，导致口腔开合度明显减少。
影响进食的方式：
- 开口受限使食物难以放入口腔
- 大型食物（如整个苹果、大块肉）完全无法进食
- 牙刷难以伸入口腔，影响口腔卫生维护
管理方法：
- 由言语治疗师或物理治疗师指导张口运动（TheraBite 等器具辅助）
- 尽量选用可用门牙咬食的扁平食物，或改用流质及糊状食物
- 张口运动应在治疗中或治疗后尽早开始，以预防或延缓进展
咽喉纤维化（Pharyngeal Fibrosis）
咽后壁及食道上段的软组织在放射后逐渐纤维化，丧失正常弹性，导致咽部缩肌力量减弱及食道狭窄，影响咽部期吞咽功能。
主要表现：
- 固体食物通过咽喉时有「卡住」的感觉
- 频繁需要用液体冲洗食物
- 进食时间大幅延长
- 食物及液体的残留感
纤维化是放射治疗的「晚期毒性」反应，可在治疗完成后数个月至数年才逐渐显现，即使急性期吞咽功能已恢复，晚期纤维化仍可导致吞咽功能再度恶化。
口干（Xerostomia）
头颈部放射治疗几乎不可避免地损伤唾液腺（尤其是腮腺），导致唾液分泌量大幅减少。唾液对吞咽的作用至关重要——润滑食物、形成食物团（Bolus）及启动吞咽反射均依赖足够的唾液。
口干对进食的影响：
- 干燥食物几乎无法进食（如面包、饼干、松散的炒饭）
- 需要在食物中加入大量酱汁、汤汁或肉汁才能进食
- 吞咽每一口食物都需要额外的努力
- 长期口干增加龋齿及口腔感染的风险
缓解措施：
- 随身携带水瓶，频繁少量饮水润滑口腔
- 选用人工唾液喷雾（医院药房有售）
- 尽量进食含水分高的食物
- 避免含酒精或咖啡因的饮料（进一步加重口干）
急性毒性期（治疗中及治疗后即时期）的饮食管理
放射治疗进行期间（通常 6–7 周）及治疗完成后 2–4 周，是急性毒性反应最严重的时期：
急性期典型症状
- 口腔黏膜炎（Mucositis）：口腔及咽喉黏膜广泛溃疡，进食极为疼痛
- 味觉改变（Dysgeusia）：食物味道异常（金属味、苦味），严重影响食欲
- 吞咽疼痛（Odynophagia）：每次吞咽均伴随剧烈疼痛
- 分泌物增多及黏稠：口腔分泌物增多且黏稠，难以清除
急性期饮食建议
| 情况 | 建议 |
|---|---|
| 口腔黏膜炎严重 | 冷或室温的流质及糊状食物（冷食可轻微缓解疼痛） |
| 吞咽疼痛 | 在主诊医生建议下使用止痛药，在药效时段进食 |
| 味觉改变 | 尝试不同口味及温度，以患者能接受的食物为主 |
| 分泌物黏稠 | 避免奶制品（部分患者认为奶制品加重黏痰感），增加水分摄取 |
若口腔进食已无法维持足够的能量及蛋白质摄取，可能需要暂时鼻胃管管饲，确保治疗期间的营养需求。
晚期毒性的吞咽康复
治疗完成后，吞咽康复是一个长期的过程，需要持续的言语治疗跟进及患者的主动配合。
吞咽康复运动
以下运动可由言语治疗师个别化指导，以改善咽部肌肉力量及协调：
- Shaker 运动（等长及动态头部抬升）：强化舌骨上肌群，改善喉部抬升
- Masako 运动（舌尖咬合吞咽）：强化咽后壁的收缩力量
- Mendelsohn 手法：训练在吞咽过程中延长喉部抬升的时间
- EMST（呼气肌力量训练）：强化呼气肌，改善清喉咙的能力
所有康复运动均需在言语治疗师评估后才开始，并应持续进行（即使短期内感觉无明显改善）。治疗后的康复运动建议在完成放射治疗后尽快开始，不宜等待症状严重才介入。
VFSS 监察时间表
建议定期接受吞钡造影（VFSS）或纤维喉镜评估（FEES），客观监察吞咽功能的变化：
- 治疗完成后 3–6 个月：首次 VFSS 评估，确认当前吞咽安全等级
- 治疗后 1 年：定期复查，尤其若有症状改变
- 治疗后 2–3 年：晚期纤维化可能在此阶段才显现，定期监察尤为重要
- 任何症状恶化时：立即安排评估，不等定期时间
香港肿瘤科言语治疗服务
医管局肿瘤科多专科照护
各联网的公立医院癌症中心（如伊利沙伯医院（QEH）、威尔斯亲王医院（PWH）、屯门医院（TMH）的肿瘤科）通常设有多专科照护团队，包括言语治疗师在治疗前及治疗后提供吞咽评估及康复服务。患者可向肿瘤科主诊医生要求转介言语治疗师，建议在放射治疗开始前即进行基线评估。
香港癌症基金（Hong Kong Cancer Fund）
香港癌症基金提供广泛的癌症患者支援服务，包括：
- 癌症护士辅导服务
- 患者支援小组
- 患者教育及营养建议
- 部分服务有助患者了解治疗后的饮食复康
- 网址：cancer.org.hk
- 癌症资讯热线：3656 0800
香港癌症资源中心
提供癌症患者的资讯及社区资源转介，协助患者了解可用的言语治疗及康复饮食支援服务。
高能量高蛋白软质饮食配方建议
头颈癌患者在康复期的饮食目标：足够的能量（通常需要每日 2,000–2,500 千卡）及蛋白质（每公斤体重 1.2–1.5g），且食物质感需配合当前 IDDSI 等级。以下为适合改良质感的高能量食物选项：
| 食物 | 特点 | IDDSI 等级 |
|---|---|---|
| 蒸水蛋（加全脂奶及鱼胶粉强化） | 高蛋白、高能量、滑溜易吞 | L4–5 |
| 牛油果布丁（牛油果拌优格） | 高能量、健康脂肪、冷滑质感 | L4 |
| 马铃薯泥（加牛油及全脂奶） | 高能量密度，可调节稠度 | L4–5 |
| 嫩豆腐泥（加麻油及高汤） | 高蛋白、软滑、广东风味 | L4–5 |
| 全脂优格加蜂蜜 | 高蛋白、不需加工、冷滑易吞 | L4 |
| 南瓜浓汤（增稠） | 高维他命、高能量、按需调整稠度 | L4（增稠） |
常见问题
Q：鼻咽癌放射治疗后口干是永久性的吗？
A：部分口干在治疗完成后数个月至一年内可有所改善，但若唾液腺受到较高剂量照射，口干可能是长期甚至永久性的症状。现代放射治疗技术（如强度调控放射治疗，IMRT）设计上尽量保护腮腺，但由于鼻咽癌的解剖位置，完全保护并不总是可行。人工唾液及定期口腔护理可改善生活质素。
Q：头颈癌治疗后何时可以恢复正常饮食？
A：恢复的时间线因个别患者、癌症类型及治疗方案而差异甚大。部分患者在治疗完成后 3–6 个月内可逐步恢复接近正常的饮食，而有严重纤维化或牙关紧闭的患者可能长期需要改良质感饮食。言语治疗师定期进行 VFSS 评估，可客观追踪进展并作出适时的饮食等级调整建议。
Q：放射治疗后的牙关紧闭（张口困难）可以治疗吗？
A：牙关紧闭的治疗以早期介入及持续训练为主。TheraBite 等张口训练器材配合规律的张口运动，在部分患者中可见到功能改善。手术介入（如颞下颌关节手术）在严重个案中有时考虑，但效果不一。最重要的是在治疗期间或治疗完成后尽快开始预防性张口运动，避免等到严重挛缩才介入。
Q：鼻咽癌治疗后何时需要再进行 VFSS 评估？
A：建议在治疗完成后 3–6 个月进行首次 VFSS 评估，确认目前的吞咽安全等级并制定康复方向。此后至少每年复查一次，或在以下情况立即安排：吞咽困难明显加重、出现吞咽疼痛、体重急速下降、反复发烧（可能为吸入性肺炎），或主观感觉吞咽功能与之前不同。
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