重复吞咽及其他代偿性吞咽技术：清除咽喉残留的实用方法
吞咽障碍患者最常见的问题之一，是食物或液体在吞咽后残留于咽部——这些残留物可能在下一口进食时或餐后悄无声息地滑入气道，导致隐性误吸和吸入性肺炎。代偿性吞咽技术的目的，正是通过改变吞咽方式，主动清除或减少这些危险残留。本文介绍大陆养老机构和居家照护中最常用的几种技术。
为什么会出现咽部残留？
正常吞咽时，咽部肌肉会像”挤牙膏”一样从上到下收缩，将食物彻底推入食道。当咽部肌力减退（如脑卒中后、肌少症性吞咽障碍）或舌根后缩力量不足时，食物容易积聚于：
- 梨状窦（咽部两侧的凹陷区域）
- 会厌谷（舌根与会厌之间）
- 咽后壁
这些部位积聚的食物残留，是误吸性肺炎的主要隐患之一。了解吞咽障碍的发生机制有助于更好地理解为何需要这些技术。
重复吞咽（Multiple Swallow）
操作方法
重复吞咽是最简单、最广泛适用的代偿技术：
- 完成一次正常吞咽动作
- 不再进食，连续进行1至2次空吞（不含食物的干咽）
- 确认咽部感觉清空后，再进行下一口
适用情况
- 咽部肌力减退，单次吞咽无法清除残留
- 吞咽后有”喉咙里有东西”的感觉
- 餐后咳嗽频繁
注意事项
部分患者（尤其是帕金森病患者）空吞困难，可请言语治疗师（ST）评估后，改用”微小一口水”代替空吞来冲洗咽部残留。
根据美国言语-语言-听力协会（ASHA）的临床指引，重复吞咽属于代偿性策略范畴，无需特殊设备，适合在护理员监督下日常执行（ASHA Adult Dysphagia）。
用力吞咽（Effortful Swallow）
操作方法
用力吞咽要求患者在吞咽时有意识地增加肌肉力量：
- 将食物或液体置于口腔
- 深吸一口气，暂时屏住呼吸
- 用最大力量收缩所有咽部肌肉，“用劲把食物推下去”
- 完成吞咽后正常呼气
适用情况
- 舌根后缩力量不足，会厌谷残留较多
- 咽部收缩力减退（常见于头颈部放疗后、老年性肌少症）
注意事项
- 心脏病患者（尤其是心律不齐或近期心肌梗死患者）应在医生评估后谨慎使用，因屏气可能产生瓦尔萨尔瓦效应
- 初学者应在ST指导下练习，避免过度用力导致颈部肌肉紧张
声门上吞咽（Supraglottic Swallow）
操作方法
声门上吞咽是一种需要严格配合呼吸节律的进阶技术：
- 吸气
- 屏住呼吸（同时声带关闭，气道被保护）
- 在屏气状态下完成吞咽
- 吞咽完成后立即咳嗽一次（将可能进入声门的残留物咳出）
- 再次正常呼吸
适用情况
- 声门关闭功能减退（如单侧声带麻痹）
- 会厌活动幅度不足
- 需要延长声门关闭时间的患者
重要提示
声门上吞咽技术难度较高，必须由言语治疗师评估后方可使用。认知功能受损或无法遵从多步骤指令的患者不适合此技术。
超声门上吞咽（Super-Supraglottic Swallow）
这是声门上吞咽的强化版本，在屏气的同时还需要做出类似瓦尔萨尔瓦动作，以关闭假声带（室带）。此技术主要用于喉切除术后患者，一般只在具备完整康复团队的三甲医院言语治疗科训练，不建议在无专业监督下的居家环境使用。
门德尔松动作（Mendelsohn Maneuver）
操作方法
门德尔松动作旨在延长喉部上抬的时间和幅度：
- 开始吞咽动作
- 当感觉喉结（喉头）上抬至最高点时，用手指或自发力量保持喉结上抬3至5秒
- 保持片刻后，再完成吞咽
适用情况
- 环咽肌功能障碍（食道上括约肌开放不足）
- 喉部上抬减退
注意事项
门德尔松动作同样需要ST专项训练，在未评估前不应自行尝试。
各技术对比一览
| 技术 | 主要针对问题 | 操作难度 | 是否需要ST评估 |
|---|---|---|---|
| 重复吞咽 | 咽部肌力减退、残留增多 | 低 | 建议但非强制 |
| 用力吞咽 | 舌根力量不足 | 中 | 建议 |
| 声门上吞咽 | 声门关闭不全 | 高 | 必须 |
| 超声门上吞咽 | 喉切除后 | 极高 | 必须 |
| 门德尔松动作 | 环咽肌障碍 | 高 | 必须 |
在大陆养老机构的实施建议
护理员培训要点
根据长护险相关服务规范，养老机构应确保：
- 所有负责协助进食的护理员掌握重复吞咽的正确提示方式（例如：在居民每口进食后轻声提示”再吞一次”）
- 言语治疗师在护理计划中明确标注该居民适用的代偿技术种类
- 每6个月由ST复评技术的适用性
居家照护建议
- 将”每口饭后空吞两次”作为固定提醒纳入进食常规
- 制作图文并茂的提示卡放于餐桌显眼位置
- 如患者咽部残留感加重、咳嗽增多，应及时转介言语治疗师进行重新评估
代偿技术与康复训练的区别
代偿性技术（如重复吞咽）与吞咽康复训练（如Shaker锻炼、舌肌强化训练）的目标不同：
- 代偿技术：即时改变吞咽方式，适合当前状态的安全进食——效果立竿见影但不能改变吞咽功能
- 康复训练：通过长期练习改善吞咽相关肌肉的力量和协调性——需要较长时间才能看到效果
两者通常结合使用，具体方案由言语治疗师根据透视吞咽造影（VFS）或纤维内镜吞咽功能评估（FEES）结果制定。国际吞咽障碍饮食标准（IDDSI）框架同样强调，代偿技术应与适当的食物质地分级协同实施（IDDSI Framework）。
参考资料
- American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia. ASHA Practice Portal. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/
- International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. IDDSI Framework. https://www.iddsi.org/framework
- Logemann JA, et al. A randomized study of three interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson’s disease. Dysphagia. 2009. PubMed 26315994