鼻胃管管饲与口腔进食

鼻胃管（Nasogastric Tube，NG Tube）管饲是香港医院为急性期吞咽困难患者提供营养的常见措施。对许多患者及家属而言，能否「拆管」重回口腔进食，是康复过程中最重要的目标之一。

然而，由鼻胃管过渡至口腔进食并非简单地「试食一下看看」，而是需要医疗团队——尤其是言语治疗师——按患者的吞咽功能恢复情况，系统性地评估、计划和逐步推进的过程。

重要提示： 口腔进食试验必须由言语治疗师评估并指导进行。不应在未获言语治疗师建议的情况下自行尝试让患者进食。本指引提供一般资讯，不取代个别临床评估。

何时可以考虑口腔进食试验：医学标准

言语治疗师及医疗团队在考虑开始口腔进食试验前，通常评估以下方面：

必要条件

医学稳定性

• 生命体征稳定（不在急性感染或血压不稳的状况）
• 呼吸功能足以支持吞咽协调（特别是使用呼吸机的患者）
• 基础疾病（如脑卒中、头颈部癌症）已进入相对稳定期

意识及合作能力

• 患者有足够的意识水平（能跟从简单指令）
• 能配合言语治疗师的评估（即使理解力有限，亦需有基本反应能力）

口腔及咽喉功能

• 存在自主咳嗽能力（即使咳嗽力度不足，仍优于完全无咳嗽反射）
• 口腔清洁卫生可接受（严重口腔感染或大量口腔分泌物需先处理）
• 唇部闭合及舌部基本运动功能存在

可以开始试验，但需谨慎的情况

• 存在已知误吸风险，但患者肺部对误吸有一定耐受性（如无严重肺病）
• 患者（或具法定授权的家属）在充分知情后，选择接受一定风险以换取口腔进食的生活质素

言语治疗师的评估：FEES 与 VFSS

在香港公立医院，言语治疗师通常先进行临床床边评估（Bedside Clinical Swallowing Evaluation），再决定是否需要进一步的仪器评估。

床边临床评估

言语治疗师会评估：

• 意识水平、合作程度及认知功能
• 口腔感觉及运动功能（舌头、嘴唇、下颌）
• 咳嗽反射及自主咳嗽力度
• 吞咽不同质地食物及液体时的反应（从小量试食开始）
• 进食后声音质量（是否出现「湿声」）

床边评估的局限性在于无法直接观察咽喉及食道的吞咽过程，亦难以侦测沉默式误吸（Silent Aspiration）。

纤维喉镜吞咽评估（FEES）

FEES 由受训言语治疗师或耳鼻喉科医生进行，将纤维喉镜从鼻孔插入，在喉咽部直接观察吞咽过程。

优点：可在床边进行、可直接观察食物残留及误吸位置、不涉及辐射。 局限：咽喉期吞咽最活跃的瞬间会出现影像「白出」，此期间的误吸无法直接观察。

在香港，FEES 主要在公立医院耳鼻喉科或部分康复医院进行，私家医院亦有提供。等候时间因医院及紧急程度而异。

吞钡造影（VFSS / Modified Barium Swallow Study）

VFSS 在放射科进行，患者吞食混有钡剂的食物及液体，透过 X 光动态影像观察口腔期至食道期的完整吞咽过程。

优点：可直接观察口腔期、咽期、食道上括约肌及食道期；可准确量化误吸量及时间；可测试不同质地及体积的食物。 局限：涉及辐射；需移至放射科（部分患者不适合移动）；检查期间使用钡剂可能影响结果（钡剂稠度与食物不同）。

在香港，转介途径为：言语治疗师建议 → 主诊医生转介 → 放射科安排。

逐步口腔进食过渡协议

口腔进食试验通常按照以下逐步推进的原则进行，具体步骤由言语治疗师根据评估结果制定。

第一阶段：口腔刺激（不涉及吞咽）

• 目的：恢复口腔感觉及准备吞咽前的神经反应
• 方法：用棉棒或纱布蘸取少量凉水轻拭口腔黏膜；让患者嗅闻食物香气（不进食）
• 鼻胃管：维持全量管饲

第二阶段：少量口腔试食（言语治疗师在场）

• 目的：在监控下测试吞咽能力
• 方法：言语治疗师在场下，让患者吞咽少量（1–3ml）适合质地的食物或液体
• 观察：呛咳反应、进食后声音质量、口腔清除能力
• 鼻胃管：通常维持大部分管饲以确保营养

第三阶段：有限度口腔进食（言语治疗师定期跟进）

• 条件：第二阶段试食安全，言语治疗师确认可进行
• 方法：在照顾者监察下，每餐提供少量适合 IDDSI 等级的食物（占每日营养需求的 25–50%）
• 鼻胃管：部分管饲以补足营养
• 记录：每次进食的食量及液体摄取，每周向言语治疗师汇报

第四阶段：全口腔进食

• 条件：口腔进食已能达到目标 IDDSI 等级，摄取量足以维持营养需求（通常 75% 以上），体重稳定
• 鼻胃管：由医生评估后拔除
• 跟进：继续定期言语治疗复诊

家人如何协助（及如何避免帮倒忙）

可以做的

• 在言语治疗师确认的 IDDSI 等级范围内，提供患者喜爱的食物
• 在固定时间让患者进食，建立规律
• 记录每次进食的份量及任何异常（呛咳、声音改变、发烧）
• 确保患者进食时保持正确坐姿（通常为身体前倾 30–45 度，头部微向前）
• 每次进食后让患者保持直坐至少 30 分钟

不应做的事

• 不应给予未获言语治疗师批准的食物或液体质地（例如患者被指示只能进食 L4 糊状食物，家人私下给予普通饭）
• 不应因患者要求而私自升级饮食等级，必须先联络言语治疗师
• 不应在患者疲倦、精神差或身体不适时强迫进食
• 不应使用吸管（吸管需要额外的口腔功能协调，且难以控制流量，增加误吸风险）

如果进食时患者出现呛咳

• 立即停止进食
• 让患者身体向前倾并低头（有助清除误入气管的食物）
• 鼓励用力咳嗽
• 若持续呛咳或出现呼吸困难，按院舍或家居急救程序处理，必要时致电 999
• 记录事件并告知言语治疗师，不应自行决定继续口腔进食

Frazier Free Water Protocol 简介

Frazier Free Water Protocol 是近年在吞咽困难管理中备受关注的方法，允许部分有误吸风险的患者饮用稀薄清水（未增稠）。

原理

清水（纯水）即使少量误入肺部，对肺组织的毒性极低，不会引起吸入性肺炎——吸入性肺炎主要由含有细菌的口腔分泌物或食物引起，而非清水本身。在严格口腔卫生管理下，允许患者饮用清水可显著改善生活质素，减少脱水风险。

适用条件

• 患者的口腔卫生维护良好（饭前饭后刷牙及口腔护理）
• 肺部状态足以耐受少量误吸
• 由言语治疗师评估认为合适
• 患者（及照顾者）了解相关风险并知情同意

香港的情况

Frazier Free Water Protocol 在香港公立医院仍属较新的概念，并非所有医院言语治疗部均常规采用。如有兴趣了解此方案，可向主诊言语治疗师查询，或就诊提供此服务的私家言语治疗师。

费用及资源参考

公立医院言语治疗

• 费用：医管局标准诊疗费用（门诊每次 HKD 80，住院费另计）
• 途径：由主诊医生转介，等候时间因医院而异（稳定新症可能需等候数周至数月）
• 优点：费用低，可配合 FEES 及 VFSS 转介

私家言语治疗师

• 费用：每次约 HKD 800–2,500（视经验、地点及评估复杂程度）
• 途径：可直接预约，毋须转介
• 优点：等候时间较短，弹性更大，可提供上门服务
• 名册：hkslta.org.hk（香港言语治疗师公会）

实际过渡时间线

从鼻胃管过渡至全口腔进食的时间因病因及个人情况差异极大：

资料定期更新以反映最新临床指引。如有疑问，欢迎联络 [email protected]。