VFSS吞咽造影标准化操作流程：三甲医院实施指引
视频透视吞咽检查（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS），又称吞咽造影（Modified Barium Swallow Study，MBSS），是目前国际公认的吞咽障碍影像学评估金标准，能够实时动态显示口腔期、咽期及食道上段的吞咽解剖结构与生理时序。
本文以国内顶级三甲医院（包括西南地区华西医院规格）实际运作为参照，梳理VFSS的标准化操作流程，供言语治疗师、放射科医技及康复科医生参考。
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识2024及三甲医院吞咽门诊标准化流程提供了VFSS在整体评估路径中的定位背景，建议配合参阅。
一、VFSS的临床价值与适应证
核心诊断价值
VFSS能够提供床旁临床评估和颈部听诊无法获取的关键信息：
- 误吸的直接可视化：确认误吸（Aspiration）发生的时机（吞咽前 / 吞咽中 / 吞咽后）
- 沉默式误吸检测：40%至50%的吞咽障碍患者存在无咳嗽反射的误吸，只有仪器评估才能发现（Splaingard ML等，Arch Phys Med Rehabil，1988；PMID 3395498）
- 咽部残留量化：精确评估会厌谷（Vallecula）与梨状窦（Pyriform Sinuses）的残留
- 上食道括约肌（UES）功能：评估UES开放幅度与时序
- 代偿策略验证：实时测试下颌内收、头部旋转等手法是否有效减少误吸
适应证
根据国内外临床指引，以下情况应考虑VFSS评估：
| 适应证类别 | 具体情形 |
|---|---|
| 卒中后吞咽障碍 | 临床筛查阳性；疑有沉默式误吸；治疗方案制定前 |
| 头颈部肿瘤 | 手术或放化疗后功能重建评估 |
| 神经退行性疾病 | 帕金森病、ALS、多系统萎缩的客观功能记录 |
| 重症康复 | 气管插管拔管后、长期机械通气后 |
| 儿童吞咽障碍 | 脑性麻痹、先天性解剖结构异常 |
| 不明原因反复肺炎 | 排查隐性误吸作为病因 |
禁忌证与注意事项
绝对禁忌：
- 已知对钡剂过敏（少见）
- 完全无法配合检查体位的患者（需考虑改为FEES）
相对禁忌/需特殊处理：
- 妊娠（权衡辐射风险）
- 严重肠梗阻（钡剂禁忌，可改用碘水造影剂）
- 极度不合作的认知障碍患者（FEES可能更合适）
二、检查前准备（D-1至D-0）
提前一天（D-1）准备清单
放射科准备：
- 确认X光透视设备完好（透视帧率≥30帧/秒为宜）
- 确认录像或数字存储系统正常运作（DICOM格式储存）
- 准备侧位（Lateral View）及正位（AP View）透视体位设置
- 备好检查椅（可调角度，供无法站立患者使用）
言语治疗师准备：
- 回顾患者病历，确认临床评估发现
- 拟定VFSS测试食谱：确定测试质地顺序及每种质地的容积梯度
- 准备IDDSI标准质地测试食物（见下节）
- 准备患者同意书（知情同意）
- 确认放射科医技及技师已了解吞咽评估流程（与常规上消化道造影不同）
患者准备指导（提前告知患者/家属）：
- 检查当天正常进食（非空腹，以保证常态吞咽状态）
- 携带常用义齿并佩戴
- 宽松上衣（透视区域避免金属扣件）
- 如使用鼻胃管，告知是否需要评估拔管可行性
检查当日（D-0）准备
钡剂配制（标准化IDDSI质地）：
VFSS钡剂的配制应对照IDDSI质地框架，保证各质地的流变学参数一致性，才能确保结果可重复性。推荐使用**Varibar®**系列（如有）或以硫酸钡粉末配制：
| IDDSI级别 | 目标黏度（mPa·s） | 钡粉浓度参考 | 稠化剂用量（以100 mL水计） |
|---|---|---|---|
| Level 0（稀薄） | ≤50 | 40% w/v钡剂溶液 | 不添加稠化剂 |
| Level 2（低稠） | 51–350 | 40% w/v钡剂 | 按产品说明低档稠化 |
| Level 3（中稠） | 351–1750 | 40% w/v钡剂 | 按产品说明中档稠化 |
| Level 4（高稠/布丁状） | >1750 | 60% w/v钡剂 | 按产品说明高档稠化 |
| Level 6（软食固体） | N/A（固体） | 钡剂涂抹饼干/面包 | — |
重要提示： 各医院使用的钡剂品牌及稠化剂品牌不同，应在内部制定标准化配制SOP并定期验证黏度（使用线流计 Line Spread Test 或质地计 Texture Analyser）。（Steele CM等，Dysphagia，2015；PMID 26490738）
容积梯度测试设计（典型方案）：
多数成人VFSS按以下容积由小至大推进：
- 薄层口腔涂抹（Coat）→ 5 mL → 10 mL → 20 mL（视安全性决定是否继续）
每种质地的测试量应根据临床目的灵活调整，发现误吸后是否继续须由SLP当场决定。
三、透视操作流程
标准透视位置设置
VFSS通常先拍摄侧位（Lateral View），再拍摄正位（AP View）：
侧位（主要体位）：
- 患者坐于检查椅，正侧面对准透视板
- 透视范围：上界为鼻后孔（Nasopharynx）；下界为第5至6颈椎（食道入口）；前界包括唇部
- 此体位可完整评估口腔期食团推送、咽部蠕动、会厌反转、喉上抬及UES开放
正位（辅助体位）：
- 评估咽部不对称性、单侧残留、声带运动
- 双侧梨状窦的对称性
透视帧率与辐射管理
- 推荐透视帧率：30帧/秒（脉冲荧光透视，pulse fluoroscopy）——可在不降低图像质量的前提下将辐射剂量减少50%至60%（Martin-Harris B等，ASHA，2008）
- 全程录像存储，供后续逐帧分析
- 单次VFSS总透视时间一般控制在5至10分钟以内
SLP在透视室的角色
在VFSS过程中，SLP应与放射科技师分工协作：
| SLP职责 | 放射科技师职责 |
|---|---|
| 指导患者进食动作与配合 | 操作X光机、调整透视范围 |
| 给予患者食物并观察吞咽 | 在屏幕上标注异常事件时间点 |
| 判断是否继续测试或停止 | 记录曝光时长 |
| 当场决定代偿策略测试 | 保存影像资料（DICOM） |
| 记录每次吞咽的观察结果 | 协助调整患者体位 |
四、影像解读要点
时序参数
VFSS报告应包含以下关键时序参数的定量或半定量描述：
| 参数 | 正常参考值（成人） | 临床意义 |
|---|---|---|
| 吞咽反射触发时间 | 食团到达吞咽触发点后≤1秒 | 延迟→咽期启动障碍 |
| 喉前庭关闭时长 | >0.3秒 | 缩短→误吸风险↑ |
| 喉上抬幅度 | ≥2 cm（成人参考） | 减少→UES开放不足 |
| UES开放宽度 | 视食团黏度而异 | 缩小→咽残留↑ |
| 咽传送时间（PTT） | ≤1秒 | 延长→咽期功能减退 |
误吸分级
使用**渗透误吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）**进行8级标准化评分（Rosenbek JC等，Dysphagia，1996；PMID 8721066）：
| PAS评分 | 描述 |
|---|---|
| 1 | 物质未进入气道 |
| 2 | 物质进入气道，未达声带，可排出 |
| 3 | 物质进入气道，未达声带，无法排出 |
| 4 | 物质达声带，可排出 |
| 5 | 物质达声带，无法排出 |
| 6 | 物质穿越声带，可排出 |
| 7 | 沉默式误吸：物质穿越声带，无咳嗽反应，可排出 |
| 8 | 严重沉默式误吸：物质穿越声带，无任何反应，无法排出 |
PAS ≥6分为临床显著误吸，需在报告中明确标注。
咽部残留评估
使用**耶鲁咽部残留严重程度量表（Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale）**对会厌谷和梨状窦残留进行1至5级评分（Neubauer PD等，Dysphagia，2015；PMID 25694270）。
五、VFSS报告标准化格式
报告必含项目
【VFSS报告模板】
患者姓名： 检查日期：
诊断： 检查医院/科室：
评估SLP： 放射科技师：
【测试食物与容积】
记录每种质地/容积的组合
【口腔期发现】
食团形成、含放、推送情况
【咽期发现】
吞咽触发、喉上抬、会厌反转、UES开放、咽部残留
【误吸/渗透情况】
PAS评分（每种质地记录）、误吸时机（吞咽前/中/后）
【代偿策略效果】（如测试）
记录具体手法及效果
【结论与建议】
1. 误吸风险等级（低/中/高）
2. 推荐IDDSI安全饮食级别（食物 + 饮品分开）
3. 代偿策略建议
4. 是否需要管饲支持
5. 复评建议
六、VFSS后临床管理
即时决策流程
VFSS结束后，SLP应立即与转介医生沟通以下关键信息：
- 是否存在误吸（PAS≥6）及其严重程度
- 安全进食的IDDSI质地建议
- 是否需要临时禁食（NPO）或管饲支持
- 推荐的代偿策略
与误吸性肺炎预防措施的衔接
VFSS发现高误吸风险（PAS≥6）的患者，应同步启动口腔卫生强化方案。多项随机对照研究证实，专业口腔护理可显著降低吸入性物质中的致病菌浓度，从而降低误吸性肺炎发生率（Yoneyama T等，J Am Geriatr Soc，2002；PMID 11943036）。详见误吸性肺炎预防：香港临床指引。
复评时机
以下情况应考虑复评VFSS：
- 急性卒中后1至3个月（自然恢复期功能变化监测）
- 康复治疗4至6周后（评估治疗效果）
- 临床状态发生明显变化（肺炎后、手术后）
- 计划从管饲过渡至经口进食前
七、常见操作误区与质控要点
| 误区 | 正确做法 |
|---|---|
| 仅测试一种质地即结束 | 应系统测试≥3种IDDSI质地，全面评估功能谱 |
| 发现误吸后立即终止全部测试 | 应转为测试更安全的质地，及评估代偿策略效果 |
| 报告只描述影像所见，无临床建议 | 报告必须包含明确的饮食管理建议 |
| 不记录透视时长 | 辐射剂量应在记录中标注 |
| SLP不在场 | VFSS应始终有SLP参与，不可由放射科单独执行 |
| 钡剂浓度未标准化 | 每次检查应记录钡剂品牌、浓度及稠化剂用量 |
临床参考资料
- Splaingard ML, Hutchins B, Sulton LD, Chaudhuri G. Aspiration in rehabilitation patients: videofluoroscopy vs bedside clinical assessment. Arch Phys Med Rehabil. 1988;69(8):637–640. PMID: 3395498
- Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, et al. A penetration-aspiration scale. Dysphagia. 1996;11(2):93–98. PMID: 8721066
- Neubauer PD, Rademaker AW, Leder SB. The Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale: an anatomically defined and image-based tool. Dysphagia. 2015;30(5):521–528. PMID: 25694270
- Steele CM, Molfenter SM, Péladeau-Pigeon M, et al. Challenges in preparing modified texture foods and thickened fluids consistently. Dysphagia. 2015;30(1):32–45. PMID: 26490738
- Martin-Harris B, Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19(4):769–785. PMID: 18940638
- Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia. 1988;2(4):216–219. PMID: 3251697
- Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2002;50(3):430–433. PMID: 11943036
- 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组. 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）. 中华物理医学与康复杂志. 2017;39(12):881–892.
声明：本文所述操作流程综合国内外文献及三甲医院实践经验，供专业人员参考。VFSS为医疗操作，必须在放射科具备透视设备的环境下，由受过专业训练的言语治疗师与放射科技师共同执行。本内容不构成个别患者的诊疗建议。