吞咽困难与营养不良的关联

吞咽困难与营养不良密切相连。当吞咽费力时，进食变得辛苦、不舒适甚至令人恐惧。患者会减少进食量、回避某些食物类别，或局限自己只吃最容易吞咽的食物——往往牺牲了蛋白质、热量密度和微量元素的摄取多样性。

香港及国际研究一致显示：

• 30至50%的吞咽困难长者处于营养不良或高风险营养不良状态
• 营养不良加速肌肉流失（肌少症），进一步恶化吞咽功能，形成恶性循环
• 质感改良饮食（吞咽困难的标准介入）若设计不当，往往低于正常饮食的热量及蛋白质含量

因此，营养评估并非吞咽困难管理的次要事项，而是核心临床优先工作。

主要营养评估工具

1. 迷你营养评估（MNA）

**迷你营养评估（Mini Nutritional Assessment，MNA）**是最广泛验证的长者营养筛查工具，获世界卫生组织认可，并在香港医院管理局系统及院舍中广泛使用。

MNA 简易版（MNA-SF）——用于初步筛查（6个问题，总分0–14）：

• 过去3个月是否因食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少进食量？
• 过去3个月体重有否下降？
• 活动能力（卧床/只能坐轮椅、可离床或离椅但不能外出、可外出）
• 过去3个月有否心理压力或急性疾病？
• 神经心理问题（认知障碍症或抑郁症）
• 身体质量指数（BMI）或小腿围

结果解读：

• 12–14分：营养状况正常
• 8–11分：有营养不良风险
• 0–7分：营养不良

在香港院舍实践中，MNA-SF 是标准的第一线筛查工具。若评分为11分或以下，则需完成包含18个问题的完整 MNA 评估。

注意：MNA 特别询问吞咽困难是否为进食量减少的原因——使其与吞咽困难筛查直接相关。

2. 通用营养不良筛查工具（MUST）

MUST 是一个五步骤筛查工具，主要在英国及部分香港私立医院使用。它结合 BMI、非计划性体重下降及急性疾病影响，计算出营养不良风险评分。

在香港公立系统的使用较 MNA 少，但在私立医院环境中可能遇到。

3. 主观整体评估（SGA）

SGA 是由受训医疗专业人员（通常是营养师）完成的更详细的临床工具，包括：

• 病史：体重变化、饮食摄入改变、肠胃症状、功能能力
• 体格检查：脂肪储备、肌肉消耗、水肿

由于所需时间较长，SGA 不适合作为常规筛查工具，但在有营养师评估的情况下可提供全面的营养状况评估。

体重监测：实践基础

定期体重监测是追踪吞咽困难长者长期营养状况最实用、最可靠的指标。

建议监测频率

• 院舍院友：每周称重，每月回顾趋势
• 居家长者：每月一次，若出现疾病或食欲改变则增加频率
• 高风险患者（近期住院、新确诊吞咽困难、体重下降超过5%）：最少每周一次

具临床意义的体重下降阈值

任何达到「显著」阈值的体重下降，均应启动饮食评估。「严重」体重下降需要紧急转介营养师。

重要提示：长者体重可能因体液变化而出现偏差——水肿可能在实际肌肉和脂肪持续流失的情况下维持或增加体重。体重监测应与定期临床评估相结合。

小腿围：卧床患者的替代指标

对于无法站立称重的患者（长期卧床、严重关节挛缩），**小腿围（CC）**是经过验证的营养状况替代指标：

• 小腿围小于31厘米提示肌肉萎缩，是长者营养不良的独立预测指标
• 定期测量小腿围（每月一次）可追踪随时间的变化

这对香港院舍环境尤为实用，因为称重往往在操作上有困难。

饮食摄取评估

除了人体测量，了解患者实际摄取情况提供了至关重要的背景资讯。

24小时饮食回顾

一个简单但有效的工具：请照顾者或患者回顾过去24小时所摄取的所有食物和饮品。受训的营养师可分析热量、蛋白质、微量元素及液体摄取。

局限性：24小时回顾受记忆偏差影响，若前一天的饮食不具代表性，可能无法反映日常摄取。

饮食频率记录（3天或7天）

照顾者或护理员记录3至7天内所有摄取的食物和饮品，比单日回顾更准确。在院舍中，可与进食观察记录整合进行。

估计剩余食物量

在院舍环境，观察并记录每餐的进食比例（如25%、50%、75%、100%）是一种实用的持续监测方法。持续剩余超过50%的食物，应启动饮食评估。

吞咽困难长者的营养需求

热量

• 一般建议：每公斤体重25至35千卡/天
• 有压疮、正在从疾病中康复或有明显肌肉萎缩的患者，应取较高范围
• 质感改良饮食可能热量密度较低——通常需要额外添加健康脂肪（橄榄油、牛油果）、蛋白质粉或高热量泥状食物

蛋白质

• 一般建议：长者每公斤体重1.0至1.5克/天；有压疮或显著分解代谢状态者应更高
• 香港常见的高蛋白质软滑食物：嫩豆腐、蒸水蛋、免治肉粥、鱼汤、强化液态营养补充品

液体

• 最低建议：每天1,500至2,000毫升（包括所有饮食来源）
• 香港夏季气温高，需适当增加摄取量
• 重要注意事项：对于使用增稠液体的吞咽困难患者，维持足够水分摄取更为困难——增稠液体的口感及便利性较差，令患者更难达到目标摄取量。脱水在此类患者中普遍且常被低估。

微量元素

尤其需要关注：

• 维生素D：香港长者普遍缺乏；有助维持肌肉功能及预防跌倒
• 钙质：在限制或回避奶类食品时往往摄取不足
• 铁质：长者饮食受限时常见缺乏
• 锌：在泥状及质感改良饮食中往往不足；对伤口愈合及免疫功能重要

何时转介营养师？

在以下情况应请注册营养师参与：

• MNA 筛查评分低于12分
• 体重下降达到显著阈值（见上文）
• 进食量持续低于估计需求的75%
• IDDSI 分级有所调整（需评估改良饮食的营养含量）
• 正在考虑使用口服营养补充品
• 正在考虑或正在进行管饲
• 患者合并有复杂营养需求的疾病（肾病、糖尿病、压疮）

在香港，营养师服务可透过医院管理局联合医务门诊获得，亦可透过香港及澳大利亚营养师学会的私人执业部门寻求服务。

总结

长者吞咽困难患者的营养评估是一个持续进行的过程，而非一次性事件。定期体重监测、持续的饮食摄取记录，以及使用 MNA 等经过验证的工具，可提供及早发现营养下降并在恶化前介入所需的数据。对于任何照顾吞咽困难长者的院舍或居家照顾者而言，建立每月体重监测和饮食回顾的习惯，是最具影响力的行动之一。