中国吞咽障碍评估与治疗临床共识2024：核心要点与实施框架
吞咽障碍概述是理解本共识的基础背景。近年来，随着中国康复医学学科建设的快速发展和循证医学证据的积累，国内针对吞咽障碍（Oropharyngeal Dysphagia）的临床共识已多次更新迭代，2024年版集成了国际最新循证依据与中国本土临床实践经验，形成适合三甲医院、二级医院及康复机构实施的结构化评估与治疗框架。
本文梳理该共识的核心建议，供临床医护团队参考。所有临床决策应基于个别患者的整体评估，本内容不构成直接医疗建议。
一、吞咽障碍的流行病学负担与共识背景
国内发病规模
中国每年新发脑卒中约200万例，其中吞咽障碍发生率在急性期高达37%至78%，具体比例随评估时机、诊断工具及患者人群而异。（Martino R等，Stroke，2005；PMID 16269630）
除卒中外，以下疾病人群均有显著的吞咽障碍风险：
- 神经退行性疾病：帕金森病（发生率约52%）、肌萎缩侧索硬化（ALS）、多系统萎缩
- 头颈部肿瘤：手术及放化疗后吞咽功能损伤
- 老龄化相关退变：增龄性吞咽障碍（Presbyphagia），在≥80岁人群中尤为突出
- 重症监护后：气管插管、长期卧床导致的吞咽功能减退
中国吞咽障碍诊疗面临的结构性挑战在于：言语治疗师（Speech-Language Therapist）每10万人口配置约0.4至0.5人，远低于美国（3.7人）及澳大利亚（4.2人）的水平，且高度集中于大城市三甲医院。（Bhattacharyya N，Otolaryngol Head Neck Surg，2014；PMID 24270032）
2024年共识的主要更新方向
相较于2017年及2021年版本，2024年版临床共识在以下方面有所推进：
- 将IDDSI国际吞咽障碍膳食标准化框架（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative）正式纳入为国内膳食质地分级的参照体系
- 强化了急性卒中24小时内筛查的强制性建议等级
- 明确**FEES（软性纤维喉镜吞咽评估）**在神经重症病房的操作规范及指征
- 扩展了**神经肌肉电刺激（NMES）**的适应证范围与禁忌症说明
- 纳入了**老龄化相关吞咽退变（Presbyphagia）**的独立评估与处理框架
二、筛查推荐：分级评估路径
共识推荐的吞咽障碍评估遵循”筛查—临床评估—仪器评估”的三级路径。
第一级：床旁筛查
适用人群：所有入院神经科患者（卒中、帕金森病、ALS等）在经口进食前。
推荐工具：
| 工具 | 适用场景 | 敏感性 | 特异性 |
|---|---|---|---|
| EAT-10（进食评估问卷10项） | 门诊、社区、入院评估 | 77% | 73% |
| GUSS（Gugging吞咽筛查） | 急性卒中床旁 | 100% | 50% |
| 容积-黏度吞咽测试（V-VST） | 临床护士可执行 | 83% | 64% |
| 洼田饮水测试 | 国内应用广泛，但敏感性偏低 | 约63% | 约70% |
GUSS量表已被多项研究证实在急性卒中人群中具有优异的误吸预测效度，推荐优先用于卒中病房急性期筛查。（Trapl M等，Stroke，2007；PMID 17885261）
容积-黏度吞咽测试（V-VST）是Clavé等开发的标准化临床筛查工具，针对不同黏度（低黏度、花蜜状、布丁状）和不同容积（5 mL、10 mL、20 mL）系统测试，安全性指标（咳嗽、声音湿润、血氧饱和度下降≥3%）和有效性指标（唇部封闭、口腔残留、分次吞咽）分别评估。（Clavé P等，Clin Nutr，2008；PMID 18789561）
第二级：系统临床评估
筛查阳性或临床怀疑吞咽障碍者，应由言语治疗师进行系统临床评估（Clinical Swallowing Evaluation，CSE），包括：
- 口腔运动功能评估：唇、舌、软腭、喉部功能的结构与功能检查
- 认知-沟通状态评估：注意力、理解力、配合度评估
- 进食行为观察：自然进食条件下的观察（速度、姿势、疲劳）
- 颈部听诊：作为辅助参考（注意其局限性）
颈部听诊（Cervical Auscultation）可作为临床评估的辅助手段；其敏感性和特异性的局限性已有文献记录，不应单独作为诊断依据。详见颈部听诊评估技术说明。
第三级：仪器评估
以下情况应考虑仪器评估：
- 临床评估怀疑沉默式误吸（Silent Aspiration）
- 筛查与临床表现存在矛盾
- 需要精确量化吞咽功能以指导治疗方案
- 评估特定治疗策略或代偿手法的有效性
主要仪器评估方式：
| 方法 | 优点 | 局限 |
|---|---|---|
| VFSS（吞咽造影） | 完整显示口腔期、咽期、食道期 | 辐射暴露；需放射科配合 |
| FEES（软性喉镜吞咽评估） | 无辐射；可床旁操作；直视喉咽结构 | 无法显示食道期；白屏效应 |
| HRM（高分辨率测压） | 评估食道运动及UES功能 | 侵入性；需专科设备 |
华西医院级VFSS标准化流程详细说明了VFSS的操作规范、钡剂配制及报告解读方法，可作为本级评估的技术参考。
三、治疗推荐框架
3.1 膳食质地调整
共识明确推荐以IDDSI框架（2019年版）作为膳食质地和饮品稠度的标准化分级依据：
- 饮品稠度：Level 0（稀薄）→ Level 1（微稠）→ Level 2（低稠）→ Level 3（中稠）→ Level 4（高稠）
- 食物质地：Level 3（流质） → Level 4（泥状）→ Level 5（碎末/湿软）→ Level 6（软食）→ Level 7（普通）
共识强调，IDDSI分级的目标是根据患者的吞咽功能状态进行精准匹配，而非一律降低食物质地——过度限制饮食质地可能导致营养不良、脱水及生活质量下降。（Cichero JAY等，Dysphagia，2017；PMID 28025645）
3.2 行为代偿策略
姿势调整：
- 下颌内收（Chin Tuck）：减少会厌谷残留，常用于咽期延迟
- 头部旋转至弱侧（Head Rotation）：改变咽腔形态，用于单侧咽壁弱化
- 侧卧进食（Side-lying）：重力辅助，用于严重功能减退
吞咽手法：
- 门德尔松手法（Mendelsohn Maneuver）：延长喉上抬时间，增加UES开放程度
- 用力吞咽（Effortful Swallow）：增加舌根后缩力度，减少咽部残留
- 声门上吞咽（Supraglottic Swallow）：屏气后吞咽，提供声门保护
3.3 功能性康复训练
口腔运动训练：
- 唇舌肌力与灵活性训练
- Shaker颈部屈曲抗阻训练（增强舌骨上肌群，改善UES开放）
- 吞咽肌电生物反馈（sEMG Biofeedback）
神经肌肉电刺激（NMES）：
- VitalStim或同等设备的表面电刺激
- 共识强调NMES应配合主动吞咽训练使用，单独电刺激的证据尚不充分
- 不适用于植入心脏起搏器或活动性感染患者
喉部感觉刺激（如TPAS）：
- 适用于咽期感觉减退患者（多见于卒中后、老年衰弱）
3.4 营养支持与管饲决策
当经口进食无法满足营养及水分需求时，应启动人工营养支持评估：
- 短期（≤4周）：鼻胃管（NGT）为首选
- 长期（≥4周）：应评估胃造口（PEG）的适应性，权衡获益与风险
- 舒缓照护阶段：共识强调尊重患者意愿，以舒适为中心的进食照护理念
人工营养的决策应在多学科团队框架内进行，并充分告知患者及家属。详见人工营养与吞咽障碍决策框架。
四、多学科团队（MDT）模式
共识明确推荐三甲医院建立吞咽障碍多学科团队，核心成员包括：
| 专业 | 主要职责 |
|---|---|
| 言语治疗师（SLP） | 吞咽评估、治疗计划制订与执行 |
| 神经科/康复科医生 | 病因诊断、整体医疗管理 |
| 营养师 | 营养状态评估、膳食方案制订 |
| 护理团队 | 进食协助、口腔护理、误吸预防 |
| 放射科（VFSS协作） | 仪器评估操作与影像分析 |
| 耳鼻喉科（FEES协作） | 内镜评估及喉科干预 |
MDT框架下的标准化文档记录与跟进机制，是持续提升吞咽障碍管理质量的关键保障。三甲医院吞咽门诊标准化流程提供了门诊层面MDT协作的实施清单。
五、质量指标与临床审计
共识提出以下关键质量指标（Key Performance Indicators）供机构审计参考：
- 筛查覆盖率：卒中入院后24小时内完成吞咽筛查的患者比例（目标≥95%）
- 筛查阳性转介率：筛查阳性患者获得SLP评估的比例（目标≥90%）
- 仪器评估使用率：疑似沉默式误吸获得VFSS或FEES评估的比例
- 误吸性肺炎发生率：作为结局指标，与基线对比
- 出院营养状态：以BMI、血清白蛋白为指标，跟踪营养管理成效
六、基层机构适应性策略
面对中国言语治疗师分布不均的现实，共识提出适合基层及社区机构的过渡性策略：
- 培训护理人员执行标准化床旁筛查（EAT-10、洼田饮水测试）
- 建立远程SLP会诊通道（Telehealth SLP Consultation）
- 采用标准化进食照护协议替代个性化SLP治疗方案
- 定期将高风险患者转介至上级三甲医院进行仪器评估
临床参考资料
- Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756–2763. PMID: 16269630
- Clavé P, Arreola V, Romea M, et al. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr. 2008;27(6):806–815. PMID: 18789561
- Trapl M, Enderle P, Nowotny M, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38(11):2948–2952. PMID: 17885261
- Cichero JAY, Lam P, Steele CM, et al. Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management: the IDDSI framework. Dysphagia. 2017;32(2):293–314. PMID: 28025645
- Bhattacharyya N. The prevalence of dysphagia among adults in the United States. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(5):765–769. PMID: 24270032
- 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组. 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）. 中华物理医学与康复杂志. 2017;39(12):881–892.
- IDDSI Framework. International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. https://iddsi.org/framework/ (accessed 2026-05-25)
声明：本文综合现有循证指南与临床共识要点，仅供医护专业人士参考，不构成个别患者的诊疗建议。临床诊断与治疗决策应由具备资质的医疗专业人员在全面评估基础上作出。