鼻咽癌與頭頸癌：吞嚥困難的特殊情境
鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）在香港具有異常高的發病率——香港是全球鼻咽癌發病率最高的地區之一，每十萬人口的發病率約為 20–30（男性），是西方國家的 20–30 倍。這與廣東人群的遺傳易感性、EB 病毒感染及傳統醃製食物的飲食習慣有關。
除鼻咽癌外，喉癌、下咽癌、口腔癌及甲狀腺癌等頭頸部惡性腫瘤的治療，亦可對吞嚥功能造成嚴重的長期影響。
放射治療是主要治療手段，也是主要損傷來源
由於鼻咽癌位置深，手術困難，放射治療（通常配合化療）是鼻咽癌的首選根治性治療。然而，頭頸部放射治療的照射野往往包含咽後壁、舌根、喉部、唾液腺及頸部肌肉等吞嚥相關結構，治療的急性及晚期毒性反應均可對吞嚥功能造成嚴重破壞。
重要提示： 本指南提供一般照護建議，不取代言語治療師及腫瘤科醫療團隊的個別評估。頭頸癌患者應在治療前接受吞嚥功能基線評估，並在治療過程中及治療後定期跟進。
放射治療引起的特定吞嚥并發症
牙關緊閉（Trismus）
牙關緊閉指因咀嚼肌及顳下頜關節受到放射線照射後引起的纖維化及攣縮，導致口腔開合度明顯減少。
影響進食的方式：
- 開口受限使食物難以放入口腔
- 大型食物（如整個蘋果、大塊肉）完全無法進食
- 牙刷難以伸入口腔，影響口腔衛生維護
管理方法：
- 由言語治療師或物理治療師指導張口運動（TheraBite 等器具輔助）
- 盡量選用可用門牙咬食的扁平食物，或改用流質及糊狀食物
- 張口運動應在治療中或治療後盡早開始，以預防或延緩進展
咽喉纖維化（Pharyngeal Fibrosis）
咽後壁及食道上段的軟組織在放射後逐漸纖維化，喪失正常彈性，導致咽部縮肌力量減弱及食道狹窄，影響咽部期吞嚥功能。
主要表現：
- 固體食物通過咽喉時有「卡住」的感覺
- 頻繁需要用液體衝洗食物
- 進食時間大幅延長
- 食物及液體的殘留感
纖維化是放射治療的「晚期毒性」反應，可在治療完成後數個月至數年才逐漸顯現，即使急性期吞嚥功能已恢復，晚期纖維化仍可導致吞嚥功能再度惡化。
口乾（Xerostomia）
頭頸部放射治療幾乎不可避免地損傷唾液腺（尤其是腮腺），導致唾液分泌量大幅減少。唾液對吞嚥的作用至關重要——潤滑食物、形成食物團（Bolus）及啟動吞嚥反射均依賴足夠的唾液。
口乾對進食的影響：
- 乾燥食物幾乎無法進食（如麵包、餅乾、鬆散的炒飯）
- 需要在食物中加入大量醬汁、湯汁或肉汁才能進食
- 吞嚥每一口食物都需要額外的努力
- 長期口乾增加齲齒及口腔感染的風險
緩解措施：
- 隨身攜帶水瓶，頻繁少量飲水潤滑口腔
- 選用人工唾液噴霧（醫院藥房有售）
- 盡量進食含水分高的食物
- 避免含酒精或咖啡因的飲料（進一步加重口乾）
急性毒性期（治療中及治療後即時期）的飲食管理
放射治療進行期間（通常 6–7 週）及治療完成後 2–4 週，是急性毒性反應最嚴重的時期：
急性期典型症狀
- 口腔黏膜炎（Mucositis）：口腔及咽喉黏膜廣泛潰瘍，進食極為疼痛
- 味覺改變（Dysgeusia）：食物味道異常（金屬味、苦味），嚴重影響食慾
- 吞嚥疼痛（Odynophagia）：每次吞嚥均伴隨劇烈疼痛
- 分泌物增多及黏稠：口腔分泌物增多且黏稠，難以清除
急性期飲食建議
| 情況 | 建議 |
|---|---|
| 口腔黏膜炎嚴重 | 冷或室溫的流質及糊狀食物（冷食可輕微緩解疼痛） |
| 吞嚥疼痛 | 在主診醫生建議下使用止痛藥，在藥效時段進食 |
| 味覺改變 | 嘗試不同口味及溫度，以患者能接受的食物為主 |
| 分泌物黏稠 | 避免奶製品（部分患者認為奶製品加重黏痰感），增加水分攝取 |
若口腔進食已無法維持足夠的能量及蛋白質攝取，可能需要暫時鼻胃管管飼，確保治療期間的營養需求。
晚期毒性的吞嚥康復
治療完成後，吞嚥康復是一個長期的過程，需要持續的言語治療跟進及患者的主動配合。
吞嚥康復運動
以下運動可由言語治療師個別化指導，以改善咽部肌肉力量及協調：
- Shaker 運動（等長及動態頭部抬升）：強化舌骨上肌群，改善喉部抬升
- Masako 運動（舌尖咬合吞嚥）：強化咽後壁的收縮力量
- Mendelsohn 手法：訓練在吞嚥過程中延長喉部抬升的時間
- EMST（呼氣肌力量訓練）：強化呼氣肌，改善清喉嚨的能力
所有康復運動均需在言語治療師評估後才開始，並應持續進行（即使短期內感覺無明顯改善）。治療後的康復運動建議在完成放射治療後盡快開始，不宜等待症狀嚴重才介入。
VFSS 監察時間表
建議定期接受吞鋇造影（VFSS）或纖維喉鏡評估（FEES），客觀監察吞嚥功能的變化：
- 治療完成後 3–6 個月：首次 VFSS 評估，確認當前吞嚥安全等級
- 治療後 1 年：定期複查，尤其若有症狀改變
- 治療後 2–3 年：晚期纖維化可能在此階段才顯現，定期監察尤為重要
- 任何症狀惡化時：立即安排評估，不等定期時間
香港腫瘤科言語治療服務
醫管局腫瘤科多專科照護
各聯網的公立醫院癌症中心（如伊利沙伯醫院（QEH）、威爾斯親王醫院（PWH）、屯門醫院（TMH）的腫瘤科）通常設有多專科照護團隊，包括言語治療師在治療前及治療後提供吞嚥評估及康復服務。患者可向腫瘤科主診醫生要求轉介言語治療師，建議在放射治療開始前即進行基線評估。
香港癌症基金（Hong Kong Cancer Fund）
香港癌症基金提供廣泛的癌症患者支援服務，包括：
- 癌症護士輔導服務
- 患者支援小組
- 患者教育及營養建議
- 部分服務有助患者了解治療後的飲食復康
- 網址：cancer.org.hk
- 癌症資訊熱線：3656 0800
香港癌症資源中心
提供癌症患者的資訊及社區資源轉介，協助患者了解可用的言語治療及康復飲食支援服務。
高能量高蛋白軟質飲食配方建議
頭頸癌患者在康復期的飲食目標：足夠的能量（通常需要每日 2,000–2,500 千卡）及蛋白質（每公斤體重 1.2–1.5g），且食物質感需配合當前 IDDSI 等級。以下為適合改良質感的高能量食物選項：
| 食物 | 特點 | IDDSI 等級 |
|---|---|---|
| 蒸水蛋（加全脂奶及魚膠粉強化） | 高蛋白、高能量、滑溜易吞 | L4–5 |
| 牛油果布丁（牛油果拌優格） | 高能量、健康脂肪、冷滑質感 | L4 |
| 馬鈴薯泥（加牛油及全脂奶） | 高能量密度，可調節稠度 | L4–5 |
| 嫩豆腐泥（加麻油及高湯） | 高蛋白、軟滑、廣東風味 | L4–5 |
| 全脂優格加蜂蜜 | 高蛋白、不需加工、冷滑易吞 | L4 |
| 南瓜濃湯（增稠） | 高維他命、高能量、按需調整稠度 | L4（增稠） |
常見問題
Q：鼻咽癌放射治療後口乾是永久性的嗎？
A：部分口乾在治療完成後數個月至一年內可有所改善，但若唾液腺受到較高劑量照射，口乾可能是長期甚至永久性的症狀。現代放射治療技術（如強度調控放射治療，IMRT）設計上盡量保護腮腺，但由於鼻咽癌的解剖位置，完全保護並不總是可行。人工唾液及定期口腔護理可改善生活質素。
Q：頭頸癌治療後何時可以恢復正常飲食？
A：恢復的時間線因個別患者、癌症類型及治療方案而差異甚大。部分患者在治療完成後 3–6 個月內可逐步恢復接近正常的飲食，而有嚴重纖維化或牙關緊閉的患者可能長期需要改良質感飲食。言語治療師定期進行 VFSS 評估，可客觀追蹤進展並作出適時的飲食等級調整建議。
Q：放射治療後的牙關緊閉（張口困難）可以治療嗎？
A：牙關緊閉的治療以早期介入及持續訓練為主。TheraBite 等張口訓練器材配合規律的張口運動，在部分患者中可見到功能改善。手術介入（如顳下頜關節手術）在嚴重個案中有時考慮，但效果不一。最重要的是在治療期間或治療完成後盡快開始預防性張口運動，避免等到嚴重攣縮才介入。
Q：鼻咽癌治療後何時需要再進行 VFSS 評估？
A：建議在治療完成後 3–6 個月進行首次 VFSS 評估，確認目前的吞嚥安全等級並制定康復方向。此後至少每年複查一次，或在以下情況立即安排：吞嚥困難明顯加重、出現吞嚥疼痛、體重急速下降、反覆發燒（可能為吸入性肺炎），或主觀感覺吞嚥功能與之前不同。
資料定期更新以反映最新臨床指引。如有疑問，歡迎聯絡 [email protected]。