認知障礙症、阿茲海默症與進食困難

進食困難幾乎是晚期認知障礙症的必然特徵，在中期階段亦已是重大挑戰。研究顯示，45至93%的中晚期認知障礙症患者均有不同程度的吞嚥困難（Dysphagia），且隨病情發展，比率急速上升。在生命最後數月，幾乎所有晚期認知障礙症患者的吞嚥功能均已受損。

與中風或柏金遜症引起的吞嚥困難不同，認知障礙症的進食困難並非單純的機械性吞嚥問題，而是多種因素複雜交織的結果：

• 神經退化影響吞嚥動作的運動控制
• 認知與行為改變在食物到達咽喉之前已干擾整個進食過程
• 感覺變化改變了患者對食物的感知與接受程度
• 溝通困難令患者難以表達不適或偏好

照顧者若要保障家人的安全、維持足夠營養並盡量維護其尊嚴，必須全面了解這些變化。

晚期認知障礙症的進食挑戰

吞嚥失用症（Swallowing Apraxia）

失用症是指即使肌肉功能完好，患者仍喪失執行熟練自主動作的能力。吞嚥失用症在晚期阿茲海默症及前額顳葉認知障礙症中愈來愈常見——患者知道自己要進食，食物已在口中，但大腦卻無法發出正確的運動指令序列以啟動咀嚼或吞嚥。

這與機械性吞嚥困難不同（後者是肌肉本身虛弱或不協調）。在失用症中，肌肉本身功能正常，卻無法獲得可靠的神經指令。照顧者可能觀察到：

• 食物長時間留在口中而未能咀嚼或吞嚥（積食）
• 反覆咀嚼卻沒有進展
• 患者開始吞嚥後中途停止
• 將食物吐出，並非因為不喜歡味道，而是無法完成吞嚥動作

輕柔的語言及肢體提示（觸碰下巴、示範咀嚼動作、每次只提供少量食物）有助引導運動程序，但反應因人而異，同一患者每次進食的情況亦可能不同。

行為性拒食

拒絕進食是照顧者面臨的最令人沮喪的挑戰之一。拒食的背後原因可能包括：

• 疼痛或不適：牙齒問題、口腔潰瘍、便秘及泌尿道感染是常被忽視的拒食原因
• 藥物副作用：許多認知障礙症藥物會抑制食慾或引起噁心
• 抑鬱症：在認知障礙症中常被忽視，會顯著降低食慾及進食動力
• 飢餓感與口渴感訊號受損：下視丘負責調節飢餓感與飽足感，在晚期認知障礙症中會受到影響
• 環境過度刺激：嘈雜繁忙的用餐環境可引發焦躁，表現類似拒食
• 失去對食物的辨認能力：患者可能無法辨認碟中的食物是可食用之物

在判斷為「拒食」之前，應先排除生理原因。突然開始且持續出現的拒食應尋求醫療評估。

感覺變化

認知障礙症影響大腦對感覺資訊的處理。與進食相關的感覺變化包括：

• 味覺與嗅覺靈敏度下降：熟悉的食物可能變得淡而無味或味道奇怪，降低食慾
• 溫度感知改變：患者可能無法察覺食物過燙
• 質感敏感性過高：部分認知障礙症患者對特定食物質感——尤其是混合質感（帶料湯、有顆粒的粥）——產生強烈的厭惡反應，因為這些食物在口中感覺難以預測
• 視覺空間困難：難以判斷深度、對比度或碗的邊緣，令自行進食變得困難

適應這些變化需要細心觀察和不斷嘗試。上個月有效的方法，今天可能已不再適用。

照顧者的實用策略

手指食物：保持自主與尊嚴

在中期認知障礙症階段，最有效但最少被使用的策略之一，是在患者完全喪失自行進食能力之前，提早轉用手指食物。當餐具變得難以使用——因為失用症、震顫或空間判斷力受損——軟身手指食物讓患者可以更長時間繼續自行進食。

適合認知障礙症患者的手指食物：

• 去皮麵包製作的軟三文治，切成四份
• 蒸熟的蔬菜塊（西蘭花、紅蘿蔔、番薯），切成手掌大小
• 軟肉丸或魚餅
• 香蕉片、熟透芒果粒、罐頭桃塊
• 炒蛋份量
• 以保鮮紙搓成小球狀的軟滑粥（香港部分安老院常用的技巧）

手指食物應軟到可以用舌頭和上顎壓碎而不需咀嚼——大約相當於IDDSI第6級（軟及一口大小）或更軟。避免易碎、黏性或外硬內軟的食物（如提子或車厘茄）。

食物質感調整

隨著認知障礙症進展，口腔運動控制退化，質感調整變得不可或缺。主要原則：

• 單一、均一的質感比混合質感更安全：帶固體塊的湯羹造成難以預測的口腔環境，打成均勻的糊狀版本更容易處理
• 避免隱藏質感：不要將固體食物塊藏於糊狀食物中，這會造成出乎意料的質感對比，可能在不適當的時機引發保護性反射
• 盡量保持食物的辨識度：將食物壓成糊後以模具塑造成原來菜式的形狀，有助認知障礙症患者辨認及接受食物，尤其在中期階段
• 避免高誤吸風險食物：稀薄液體、易碎食物（餅乾、蘇打餅、蛋糕）、黏性食物（糯米食品、太妃糖）及有種子或纖維的食物

用餐環境

環境對認知障礙症患者的進食行為有深遠影響。有實證支持的環境調整包括：

• 減少噪音和分心事物：關掉電視機，關上門，避免進行與進食無關的對話。輕柔的背景音樂對部分患者可能有平靜作用
• 保持固定的日常規律：每天在相同時間、相同地點用膳。日常規律的打亂對認知障礙症患者尤其造成混亂
• 充足光線：確保桌面和食物有足夠照明。餐碟與桌布對比度不足會令患者難以找到食物
• 高對比度餐具：有彩色邊緣的白色餐碟，或顏色與食物形成對比的純色餐碟，可提升食物的辨識度及自行進食的準確度
• 清理雜物：餐桌上物件越少，決策疲勞越低。晚期認知障礙症患者每次只提供一款食物可能更為合適
• 坐姿：確保患者端正坐直，雙腳平放在地上。輕微向前傾（下巴與桌面頂部齊平）有助吞嚥
• 給予充足時間：切勿催促認知障礙症患者進食。中至晚期階段，每餐至少預留45至60分鐘

用餐期間的照顧者技巧

• 與患者坐在同一高度，而非站在其上方
• 每次只提供少量食物——糊狀食物每次只給半茶匙
• 等待完整吞嚥後才提供下一口，留意咽喉的吞嚥動作
• 使用輕柔的語言提示：「打開……咀嚼……吞下去……」有助引導失用症的動作程序
• 示範動作：與患者一起張嘴咀嚼
• 用餐結束後檢查積食情況：戴上手套，用手指沿口腔內兩頰檢查是否有殘留食物
• 進食後保持坐直30分鐘，減少殘留食物造成誤吸的風險

認知障礙症最常用的IDDSI等級

IDDSI（食物及飲品質感分類標準，International Dysphagia Diet Standardisation Initiative）為質感調整食物和增稠液體提供標準化描述。每位患者適合的等級取決於其具體的吞嚥評估結果，而非單純根據認知障礙症的階段——必須由言語治療師進行評估後方可確定。

備注：在晚期認知障礙症階段，進食的目標已從營養優化轉向舒適、愉悅與尊嚴。舒適進食——即使整體營養攝取不足，仍讓患者口服少量喜愛的食物和質感——在安寧護理中愈來愈被視為符合倫理的臨終護理方式。在此階段，應與主治團隊進行以紓緩治療為導向的討論。

何時轉介言語治療師

如出現以下情況，請轉介言語治療師（SLP）：

• 用餐期間或之後偶爾以上頻率出現咳嗽或清喉嚨
• 進食或飲水後聲音濕潤或帶咕嚕聲
• 反覆出現胸腔感染（可能為誤吸性肺炎）
• 體重出現顯著且原因不明的下降
• 每餐持續需要超過60分鐘
• 拒絕進食持續超過24小時
• 患者在用餐時表現出痛苦
• 吞嚥或進食行為出現任何突然變化

在香港，認知障礙症患者的言語治療師轉介可透過醫院管理局的老人科或老年精神科服務，或透過私人執業言語治療師進行。聖公會麥理浩夫人中心及東華三院等社會福利機構亦提供設有專職醫療支援的認知障礙症日間照顧服務。

免費EAT-10篩查及SeniorDeli支援

EAT-10 吞嚥評估問卷可由照顧者代表認知障礙症患者填寫，只需不足2分鐘。即使在輕至中度認知障礙症階段，由照顧者填寫的EAT-10亦可為臨床團隊提供有用的吞嚥風險指標。

立即在 seniordeli.com/app 完成免費EAT-10篩查 ——無需登記。

SeniorDeli應用程式專為管理複雜飲食需求、應對病情不斷變化的家庭照顧者而設。它可追蹤IDDSI質感等級、記錄歷次EAT-10評分，並提供隨患者需求變化而調整的用餐指引。免費下載SeniorDeli應用程式，讓家人的吞嚥記錄整齊有序，在每次醫療約診時均可隨時查閱。

總結

認知障礙症的進食困難源於神經性吞嚥障礙、認知與行為變化及感覺改變的複雜交互影響，每種因素均需採取不同的應對方法。以IDDSI框架進行質感調整、精心設計用餐環境、以手指食物延長患者的自主進食能力，以及照顧者的熟練技巧，共同構成認知障礙症患者安全進食的基礎。早期讓言語治療師介入——在危機發生之前——可進行預防性規劃，並顯著降低誤吸性肺炎的風險。

目標不僅是身體安全，更是盡可能長久地保留進食所帶來的愉悅、連繫與尊嚴。

內容定期更新，以反映最新臨床指引。查詢：[email protected]。