營養師與言語治療師的協作模式：院舍吞嚥管理的跨專業團隊
吞嚥障礙管理涉及「如何安全進食」和「如何確保足夠營養」兩個同等重要的問題。前者是言語治療師（SLP）的核心職責，後者是營養師的專業範疇。兩者缺一不可，而兩者在吞嚥障礙管理中的交集，需要清晰的角色界定和有效的協作機制。
角色分工：各司其職
言語治療師（SLP）的核心職責
評估層面：
- 進行正式的吞嚥功能評估（床邊評估或電視透視吞嚥研究）
- 識別誤吸風險和吞嚥障礙的生理機制
- 評估認知功能對進食安全的影響
介入層面：
- 制定並定期更新 IDDSI 飲食等級建議（固體和液體）
- 設計個別化的吞嚥治療計劃（吞嚥訓練、補償策略）
- 培訓護理員執行安全進食策略
- 在進食方式改變時（如由口進食轉鼻胃管）提供專業意見
SLP 在香港的資格認證由香港言語治療師協會規管。
營養師（RD）的核心職責
評估層面：
- 進行營養狀況評估（體重、體質指數、血液指標）
- 計算住民的能量和蛋白質需求
- 識別營養不良風險（如使用 MNA-SF 篩查）
介入層面：
- 設計符合 IDDSI 等級的個別化餐單
- 推薦適合的口服營養補充品（ONS）
- 監察住民的體重和營養指標變化
- 在使用鼻胃管或胃造瘻管時，計算管飼配方和喂量
香港營養師的資格認證由香港營養師協會規管。
角色重疊的區域：共同確認的關鍵決策
在以下領域，SLP 和營養師需要共同參與決策，不能由任何一方單獨做主：
IDDSI 等級的實際執行
SLP 根據吞嚥功能建議 IDDSI 等級，但這個建議必須與營養充足性取得平衡：
- 問題場景： SLP 建議住民使用 Level 4 糊狀食物，但住民因不喜歡口感而大幅減少進食量，導致營養不良
- 協作決策： SLP 評估是否可以在維持安全的前提下提升至 Level 5，同時營養師設計高能量密度的 Level 4 食物以補足熱量
- 原則： 安全和營養不是對立關係，但需要兩者共同確認任何等級調整
補充喂食方式的選擇
當住民口服進食不足時，是否增加口服補充品、是否建議鼻胃管，需要：
- SLP 評估口服補充品對吞嚥安全的影響（某些高黏度補充品可能改變稠度）
- 營養師評估從醫療和營養角度，補充喂食的最佳方式和配方
- 最終建議應以聯合意見形式向住民、家屬和主診醫生呈報
協作機制：從理想到務實
定期案例會議
建議頻率：
- 高風險個案（有吸入性肺炎史、體重下降 >5%）：每月最少一次
- 穩定個案：每季度一次
- 全院整體檢討：每半年一次
案例會議議程建議：
- 新轉介個案討論（SLP 評估狀態、營養評估狀態）
- 高風險個案進展更新
- 護理計劃更新確認
- 事故事例討論（如相關）
書面溝通流程
當 SLP 或營養師無法即時出席會議時，應有書面溝通機制：
- 評估報告應同時抄送兩個專業
- 飲食等級更改建議應附有供對方確認的回覆欄
- 如有分歧，應記錄在案並提升至醫療主管層面決定
香港院舍的務實安排
資源限制下的優先次序
香港許多中小型院舍難以做到 SLP 和營養師同時常駐。在資源受限的情況下：
最低服務標準建議：
- 每月至少一次 SLP 到訪（優先服務高風險個案）
- 每季度至少一次營養師到訪（進行全院篩查和高風險個案跟進）
- 由護士長或指定護士承擔日常飲食安全監察職責
高風險個案優先定義： 以下住民應優先獲得 SLP 和營養師的共同服務：
- 過去 6 個月有吸入性肺炎住院史
- 體重在一個月內下降超過 5%
- 正在使用鼻胃管或考慮轉換喂食方式
- 認知功能快速下降（如晚期認知障礙）
- 剛從中風或重病出院
院舍合約安排
外聘 SLP 和營養師的服務合約，應包含以下要點：
| 合約要素 | 建議條款 |
|---|---|
| 最低到訪頻率 | 明確列出每月到訪次數 |
| 緊急會診安排 | 突發吞嚥問題的電話/視像會診響應時間（建議 24 小時內） |
| 報告提交 | 每次到訪後 5 個工作天內提供書面報告 |
| 培訓義務 | 每年至少一次員工培訓 |
| 交接安排 | 人員更換時的知識交接要求 |
遠距服務的可行性與限制
新冠疫情後，遠距視像諮詢在吞嚥管理領域的應用增加。
可通過遠距方式進行的工作：
- 護理計劃審閱和更新
- 文件記錄指導
- 家屬諮詢和教育
- 案例討論
必須親身到訪的工作：
- 初步吞嚥評估（需要觀察住民的實際進食動作）
- 吞嚥治療訓練
- 住民對 IDDSI 食物接受度評估
- 新入院高風險住民的首次評估
建立協作文化的實際步驟
- 確立雙方共同的文件格式：SLP 和營養師使用相容的評估報告格式，避免重複收集基本信息
- 建立共用的護理計劃欄位：在護理記錄系統中設置 SLP 建議和營養師建議的並列欄位
- 共同參與員工培訓：聯合設計培訓材料，避免兩個專業發出相互矛盾的訊息
- 建立問題升級機制：當 SLP 和營養師意見出現分歧時，有明確的第三方決策流程（通常由主診醫生或院舍管理層決定）
詳細的護理文件記錄標準可參考吞嚥障礙護理計劃文件記錄標準，院舍整體吞嚥管理審核可參考院舍吞嚥管理審核清單。
參考資料
- American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia. ASHA Practice Portal.
- 香港營養師協會. Hong Kong Dietitians Association. HKDA 官網.
- 香港言語治療師協會. Hong Kong Speech Therapy Association. HKSTA 官網.
本文資訊僅供參考，具體服務安排應根據院舍的實際需求和資源制定。